COPD患者的护理查房.docxVIP

护理病例书写表

一般资料:

所在科室：呼吸科 患者姓名： 年龄：85岁

床号：21床住院号：入院日期：2019.8.1

诊断：COPD 病例完成日期：2019.8.25

主诉：反复咳嗽、咳痰10余年，气急9年余。

现病史：患者10余年来反复咳嗽、咳痰，每年秋冬季节及冬春季节交替时多发，持续3个月以上。９年前患者咳嗽咳痰逐渐加重，同时出现活动后胸闷、气促，行肺功能检查示“重度阻塞性通气功能障碍”，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”。此后患者症状反复发作，多次在我科治疗，诊断“慢性阻塞性肺病慢性呼吸衰竭慢性肺源性心脏病”。现患者仍时有咳嗽、咳痰，痰色白稀易咳出，痰量不多，活动后稍感气急，无畏寒发热，无恶心呕吐，为复查评估于2019年8月1日09点00分再次入院。入院时患者体温36.4℃，脉搏60次/分，呼吸18次/分，血压140/73mmHg，神志清，精神软，消瘦貌，口唇轻度发绀，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，桶状胸，叩诊过清音，听诊两肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心界不大，心率60次/分，律齐，未及明显杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。

既往史：既往体质一般。有“骨质疏松”病史，曾有“腰椎骨折”3年余，现无腰痛等不适。否认“高血压”史、“糖尿病”史、“心脏病”史、“肾病”史；否认“肺结核”史、其他传染病史；否认食物药物过敏史。

辅助检查：

影像学检查：胸部CT:1）慢支、肺气肿、局部肺大泡伴右肺上叶感染性病变；两下肺局部支扩伴感染。2）左肺上叶小结节影。3）两下胸膜增厚粘连、局部钙化。4）主动脉、冠脉硬化。5）右肝及双肾囊肿考虑，必要时增强CT检查。6）左侧第4肋骨片状低密度影，建议随访。7）左侧第8肋骨陈旧性骨折；胸9、10、12、腰1-3椎体变扁。

实验室检查：血常规全套：白细胞4.65×10^9/L；血红蛋白130g/L；超敏C反应蛋白1.3mg/L；血小板计数180×10^9/L；中性粒细胞百分比49.9%；小生化全套谷丙转氨酶7U/L；谷草转氨酶19U/L；白蛋白35.3g/L；尿素氮4.82mol/L；肌酐62μmol/。

血气分析：PH值7.38;二氧化碳分压54mmHg;氧分压85.2mmHg;碳酸氢根浓度31mmol/L;实际剩余碱5mmol/L;标准剩余碱6mmol/L。

粪便隐血试验（0B）+

粪便常规、尿八样：均无殊。

主要治疗及护理：

1.完善相关辅助检査，如三大常规、生化常规、痰培养等。

2.予布地奈德福莫特罗粉吸入剂联合噻托溴铵粉吸入剂吸入缓解气道痉挛，桉柠蒎肠溶软胶囊化痰，艾司唑仑片镇静助眠，莫沙必利片促进胃肠蠕动，加强营养等对症支持治疗。

3.中医治则补益肺肾，纳气平喘，金匮肾气丸加减，药用：

熟地15g、山药20g、山萸肉12g、附子6g、仙灵脾12g、枸杞子12g、黄芪15g、党参15g、白术12g、茯苓12g、炙甘草6g共7剂，水煎至200m1，1日1剂，每日二次，空腹服。（暂缓）。

4.给予内科护理常规，Ⅱ级护理，普食，持续鼻导管吸氧，监测血压、血氧饱和度，体温。避风寒，调饮食，适起居，畅情志，做好健康宣教。

目前患者情况，生命体征平稳，体温36.4，脉搏76次/分，呼吸16次/分，血压124/71mmHg，活动后气急较前缓解，咳嗽咳痰不多，无恶寒发热，无胸痛咯血，无恶心呕吐，纳眠一般，二便调。查体：神志清，消瘦貌，两肺呼吸音低，可闻及湿啰音，心率76次/分，律齐，未及明显杂音，腹软无殊，双下肢无浮肿。已做好健康宣教和出院计划，停潜在并发症。（2019.8.24）

MarjoryGordon健康功能形态评估

1.健康感知—健康管理型态

患者出生于浙江省杭州市，既往体质一般，无高血压、无糖尿病，无药物或事物过敏史。对自己的疾病有基本的了解，缺乏肺康复相关知识。

2.营养—代谢型态

患者体型为无力型，饮食规律，食欲欠佳，口腔无黏膜破损，皮肤组织完整。饮食以米饭为主，3餐/日。身高160cm，体重42kg，BMI为16.4；血生化：白蛋白35.3g/L，NRS2002营养筛查评分1分。

3.排泄型态

大小便自解，尿色清，夜尿偏多，大便偏稀。

4.活动—运动型态

患者自动体位，四肢肌力均为5级。肺功能示中度阻塞性通气障碍，慢性咳嗽、咳痰，活动后稍感气促。ADL评分90分，生活可自理。Morse跌倒评分30分。

5.睡眠—休息型态

患者睡眠欠佳，睡眠事件5小时左右，觉醒期患者精神状态一般。

6.认知—感知型态

神志清，精神软。MMSE认知功能评定30分，认知功能正常。

7.自我感知—