必威体育精装版中医首次病程记录.pdfVIP

漯河清福护理院

病程记录

姓名：张惠珍科室：综合病区床号：15住院号：201800056

首次病程记录

2018年07月06日09时55分

患者张惠珍，女，49岁，以头晕，恶心欲吐2天余。为主诉，以1.周围性眩晕；2.颈

椎病；3.左侧股骨头坏死；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病为诊断，于2018年07月06日09时50

分经门诊收入院。

一、病例特点：

1、病史：患者于2天前无明显诱出现头晕，视物旋转，伴恶心欲吐，颈部僵硬疼痛不适，

在当地诊所口服药物治疗（所服药物及剂量不详），症状未见好转，遂来我院就诊，门诊以

“1.周围性眩晕；2.颈椎病；3.左侧股骨头坏死；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病”为诊断入

院。入院症见：意识清，言语流利，头晕，视物旋转，恶心欲吐，颈部僵硬疼痛，下腹部疼

痛，纳眠可，二便正常。

2、四诊情况：神疲体倦，面色如常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白?，形体适

中，扶入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质

淡红，苔白腻，脉弦滑。

3、查体：T36.6℃P90次/分R21次/分BP115/70mmHg双肺呼吸音清，双肺未

闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，浊音界无扩大，心率90次/分，律齐，各瓣

膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

4、辅助检查：颈椎正侧位平片：1.颈椎退行性改变；2.双侧髋关节退行性改变；3.考虑

左侧股骨头坏死。

二、拟诊讨论

（一）诊断依据

1、中医辨病辨证依据：中年女性，发病以头晕、恶心欲吐为主，中医辨病属眩晕范畴。

饮食不节，损伤脾胃，脾胃虚弱，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，浊

阴不降，引起眩晕。头晕，恶心，舌质淡红，苔白腻，脉弦滑均为痰浊中阻之象。

2、西医诊断依据：

第1页

1、患者中年女性，急性起病，既往股骨头坏死、颈椎病、冠心病病史。

2、入院症见：意识清，言语流利，头晕，视物旋转，恶心欲吐，颈部僵硬疼痛，下腹部

疼痛，纳眠可，二便正常。

3、查体：BP115/70mmHg神志清，精神欠佳，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，

无胸膜摩擦音。心前区无隆起，浊音界无扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病

理性杂音，无心包摩擦音。下腹部压痛阳性。4字试验阳性。病理征未引出，脑膜刺激征阴性，

闭目难立征阳性。

4、辅助检查：颈椎正侧位平片：1.颈椎退行性改变；2.双侧髋关节退行性改变；3.考虑

左侧股骨头坏死。

（二）鉴别诊断

1、中医鉴别诊断：本病应与中风病鉴别，中风病中风病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪

斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，仅以歪斜不遂为特征。中风昏仆与眩晕之仆倒相似，且

眩晕可为中风病先兆，但眩晕患者无半身不遂、口舌歪斜及舌强语謇等表现。

2、西医鉴别诊断：本病应和急性迷路炎鉴别，急性迷路炎多因中耳炎所并发，症状与内耳眩

晕症相似，伴有眼球震颤与患侧肢体共济失调，很快发生听力减退，进展急速。常有耳部疼

痛与发热。可并发脑膜炎或脑脓肿。

三、初步诊断：

中医诊断：眩晕

证候：痰浊中阻

西医诊断：1.周围性眩晕

2.颈椎病

3.左侧股骨头坏死

4.冠状动脉粥样硬化性心脏病

四、诊疗计划

1、内科护理常规，二级护理，留陪护一人，低盐低脂饮食，进一步完善各