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院感防控督查标准（各级各类医院）

被督查单位名称： 督查时间：年月日

事项 项目 督查内容 是/否 备注

一、组织管理 1.制度建设 1.各级各类医疗机构是/否细化实化疫情常态化防控实施细则，做到“一院一策”“一科一策”。

2.制定院感制度。根据本单位实际情况，是/否制定符合相关要求的医院感染管理规章制度、院感防控制度，并组织实施到位。

3.规范流程指引。根据本单位实际情况，是/否制定各项院感防控处置流程或指引，特别是重点部门、重点科室的院感防控指引，并严格执行。

4.严格执行院感制度及院感报告制度。

2.机制落实 5.院感自查机制：“三个一”内部纠察机制建立与落实情况；院感管理主体责任落实情况；院感自查整改情况及专题办公会部署情况。

6.院感互查机制：县级公立医院间院感互查落实情况；县级公立医院对其他医疗机构的巡查落实情况。

7.质控中心抽查机制：县级质控中心制定抽查计划，每月开展1次院感抽查工作，并结合实际情况，每月抽查医疗机构不少于5家。

8.县级院感管理质控中心、院间互查的医院对《山东省医疗机构院感巡查情况汇总表》（附件3）填报情况，于每月3日前上报县卫健局医政科。

3.组织体系 1.建立完善院感分级管理组织体系。包括医院院感委员会、院感管理职能部门、临床与医技科室院感管理小组等。

2.明确院感分管负责人，并配备院感专（兼）职人员，严格按照《医院感染监测规范》要求，每200-250张实际使用病床配备1名医院感染专职人员，根据实际工作可适当增加人员配备。

3.定点（后备）医院至少配备2名院感专职人员，每满100张床位增配1名，并根据实际工作需要适当增加。

4.制度落实 认真落实院感制度。包括院感预防措施执行管理制度、院感风险评估制度、院内感染监测制度、多重耐药菌感染预防与控制制度、侵入性器械/操作相关感染预防制度、院感培训制度、医疗机构内感染暴发报告处置制度、医院人员感染性病原体职业暴露预防及上报制度、传染病相关感染预防与控制制度等各项院感管理工作制度。

5.应急预案 1.建立预警机制，制定“新冠肺炎”疫情期间疫情防控应急预案、院感防控应急预案和工作流程。

2.依据岗位职责，针对风险因素，结合工作实际，组织开展涵盖医务人员、行政管理、后勤人员的专项培训、演练和考核，考核合格后上岗，要有记录。

6.应急演练 制订疫情防控应急演练方案和院感防控应急演练方案，并组织开展涵盖医务人员、行政管理、后勤人员的应急演练。要有记录。

7.全员培训 制定本院院感知识培训配档表。对新冠疫情防控方案、诊疗方案以及院感防控知识进行周期性全员培训，并开展理论知识和实践技能考核情况，要有记录。

二、预检分诊 1.测量体温 科学合理设置预检分诊，落实全部入院人员体温检测，入院人员全部佩戴口罩。

2.查验健康码 对入院人员逐一验证健康码。

3.询问流行病学史 对就诊患者详细询问流行病学史，并进行详细登记（包括患者个人信息、就诊时间、病情记录、流行病学史、患者去向等）。

4.就诊指引 发现发热患者及高度怀疑新冠肺炎患者，联系并引导其至就近设置发热门诊、发热哨点诊室就诊，并做好信息登记、落实双签字，标注好患者去向。

三、发热门诊（哨点诊室） 1.规范设置 发热门诊及哨点诊室设置符合规范，严格落实设施设备和人员配备，严格防护措施；发热门诊及哨点诊室应严格落实24小时值班制，不得无故自行停诊。

2.人员配备 发热门诊应当至少配备1名经过传染病防治知识系统培训的高年资内科执业医师，及1名注册护士同时在岗。同时配备1名专职工勤人员，在医务人员的指导下完成发热门诊的清洁与消毒工作。合理安排轮值人员，有排班表。

3.闭环管理 严格实行预检分诊和发热门诊一体化闭环管理，规范和细化发热病人接诊、筛查、留观、转诊工作流程，合理规划就诊路线，防止发热患者与其他患者密切接触。可疑病例全部留观，并在相对独立区域进行诊治，不与正常就诊人群共用相同区域。

4.首诊负责制 首诊医师需具备呼吸道传染病或感染性疾病诊疗经验，并切实做好发热病人基本身份信息登记，详细询问流行病学史，强化新冠肺炎临床症状早起鉴别诊断，不得推诿、不得漏诊。初步排除病人相关传染病后，再引导病人到相应的普通科室就诊。

5.首报负责制 发现可疑病例应即刻隔离留观，2小时内上报县疾控中心，24小时完成流行病学调查，严密排查可疑患者，并进行咽拭子、分泌物等标本采样送检。采样送检按照相关传染病的有关要求和规定进行。并按要求报送相关信息。

6.消毒防护 严格按照防护等级做好个人防护，落实清洁消毒措施，并建立终末消毒登记本。内