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腹腔镜肝切除术后常见并发症及其防治

作者：徐寅凯等

来源：《现代养生·下半月版》2017年第11期

【摘要】目的：分析总结腹腔镜肝切除患者手术后常见并发症的预防和治疗。方法：回顾性分析我科2014年3月-2016年3月接受腹腔镜肝切除术的283例患者资料。其中原发性肝细胞肝癌194例，胆管细胞癌31例，肝血管瘤22例，肝内胆管结石27例,局灶性结节增生9例。其中行腹腔镜肝叶切除术63例，腹腔镜左半肝切除术31例，腹腔镜右半肝切除术30例，腹腔镜肝段切除术34例，腹腔镜肝局部切除术91例，腹腔镜中肝切除术18例，腹腔镜左三肝切除术8例，腹腔镜右三肝切除术5例，腹腔镜肝尾状叶切除3例。结果：中转开腹者17例。较严重并发症包括术后出血5例，胆漏7例，肝功能不全11例，腹腔积液23例，肺部感染及胸腔积液9例，其中1例肝功能不全患者因术后肝功能进行性下降，肝衰合并多器官功能衰竭死亡，余并发症均保守治疗后好转出院。结论：腹腔镜肝切除术并发症重在预防，准确的术前评估，完善的术前准备，术中认真仔细的操作，术后细致的管理均是防治LH术后并发症重要环节。

【关键词】腹腔镜肝切除；术后并发症；预防和治疗

随着腹腔镜设备的发展和技术的创新，近年来，腹腔镜肝切除术（laparoscopichepatectomy，LH）已逐渐普及，手术方式由最初的非解剖性肝切除逐渐演变为解剖性肝切除，精准肝叶、肝段、甚至亚肝段手术，适应证也由原来的肝良性病变扩大到良恶性肿瘤切除。但也由于腹腔镜肝脏手术常易出现难以控制的出血、胆漏、气体栓塞等并发症，成为挡在肝胆外科医生面前的“拦路虎”。本文回顾总结我院肝胆外科2014年3月至2016年3月所开展283例腹腔镜肝切除术，统计分析相关并发症情况，旨在探讨如何预防及治疗腹腔镜肝切除术后并发症，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组病例总数为283例，其中男性191例，女性92例；年龄17-81岁，平均年龄45.3岁。其中原发性肝细胞肝癌194例，胆管细胞癌31例，肝血管瘤22例，肝内胆管结石27例,局灶性结节增生9例。其中行腹腔镜肝叶切除术63例，腹腔镜左半肝切除术31例，腹腔镜右半肝切除术30例，腹腔镜肝段切除术34例，腹腔镜肝局部切除术91例，腹腔镜中肝切除术18例，腹腔镜左三肝切除术8例，腹腔镜右三肝切除术5例，腹腔镜肝尾状叶切除3例。术前患者Child分级：A级193例，B级90例。

1.2手术方法

本组患者均采用气管插管全身麻醉，患者仰卧位，CO2气腹压力控制在12-15mmHg。常规采用五孔法，观察孔位于脐下缘，其余操作孔视肿瘤位置及肝脏形态做适当调整。根据术前检查结合腹腔镜探查，选择不同血流阻断方式：Pringle法阻断第一肝门；或自肝门处解剖出相应肝段或肝叶动脉、门静脉，予以结扎离断；肿瘤表浅或较小者也可不阻断入肝血流。根据肝表面解剖标志或血流阻断后缺血线，以Ligasure、超声刀、电刀等离断肝实质，遇肝内管道用血管夹夹闭后离断或丝线缝扎，也可以Endo-GIA离断较大血管（肝蒂或肝静脉）。肿瘤位置较深时可结合术中B超定位，切除肿瘤时尽量保证切缘1cm。肝断面以电凝棒或双极电凝妥善止血，创面可适当以生物带白胶或覆盖止血纱布等，局部放置引流管通畅引流。

2结果

本组283例患者，因肝门部黏连较重或术中难以控制的出血中转开腹者17例。较严重并发症包括术后出血5例，胆漏7例，肝功能不全11例，腹腔积液23例，肺部感染及胸腔积液9例，其中1例肝功能不全患者因术后肝功能进行性下降，肝衰合并多器官功能衰竭死亡，余并发症均已保守治疗后好转出院。

3讨论

腹腔镜肝切除术难度高，风险大，同时常易伴发各种严重的并发症，阻碍了该手术的开展。然而，随着器械的发展和腹腔镜技术的日臻完善，如何避免及处理术后并发症越来越受到重视。术后常见并发症有：出血、胆漏、肝功能不全、胸腹水、气体栓塞等。

3.1出血

由于手术患者多合并肝硬化，凝血功能异常，故术中术后均较易引起出血，且腹腔镜下一旦发生出血，较难控制，常被迫中转开腹。故术前仔细评估患者影像学资料，观察病灶位置，制定切除范围及手术方式，判断患者是否合并解剖变异等，从而做到“知己知彼”。术中如发生出血，术者应保持镇定，避免慌乱，控制出血的同时，暴露出血部位及来源，选择相应的止血方法。出血来源于肝动脉或门静脉时，血液颜色鲜艳，且呈“喷涌”样射出，此时应一手压住出血点，由助手吸进出血，暴露出血血管，由术者妥善施夹。若出血来