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医院整改措施

篇一：医院整改方案

医院等级复审整改方案

省卫生厅医院复查及管理评价专家组对我院进行了等级复评和管理

年活动检查。找出了存在的问题，针对这些问题医院进行了研究，制

定了整改措施，现汇报如下。

一、医院管理方面。按照卫生部《全国医院工作制度及工作人员职责》

重新制定医院工作制度及工作职责（20XX年完成），对医院领导工

作分工进行了调整，医疗工作有一位副院长主管，各科有位领导联系。

按系统建立医院管理协调机制有关制度，使医院各项工作有序进行。

按现场办公的程序和内容，制作记录表格，完善院长现场办公记录，

详细记录督办内容。

职工代表大会要实行代表签到制度，对职代会讨论和决议情况要做好

会议记录，并落实到专人负责。结合医院的实际，进一步建立和完善

以职代会为基本形式的职工民主管理制度。在制定中长期发展规划、

修建、大型设备的购置及关系职工奖惩办法实施等项工作时，要按照

《医院职工代表大会条例实施细则》，利用党政工联席会和吸收职工

代表参与的方式进行参政议政。

二、医疗质量方面。

（一）根据省卫生厅检查组专家的意见，为加强院级医疗质量管

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理的组织建设，经院领导研究，报中物院人事教育部批准后，决定增

设一名院级医疗质量管理与控制的专职人员，修订和补充医疗、病案、

输血、院感、药事管理的工作制度，并有效开展质控工作。

（二）按照《省医院复查与评价标准》要求，重新修订完善院级质控

对临床、医技科室医疗质量检查考核方案，针对临床、医技科室的关

键环节，重点抓好影响医疗质量和医疗安全的首诊负责制度、三级医

师查房制度、疑难病例讨论制度、危重病人抢救制度、术前讨论和死

亡病人讨论等十二个核心制度落实执行情况，并引导科室质控小组抓

好环节质量。同时，重视内涵质量的考核，通过不断的监督、检查、

考核、评价、反馈等措施，使基础医疗质量逐步提高。

（三）为加强全院医务人员更好地了解掌握岗位职责、医疗护理的核

心制度，进行岗位职责、医疗相关法律、法规的专题讲座培训，增强

全院医务人员依法执业、遵守各项医疗规章制度、医疗护理操作常规

的意识和能力。

（四）要求全院医务人员认真按照卫生部制定的《病历书写规范》、

《省病案评审标准》〉书写病历，质控科将组织专家定期对临床科室

住院病人的病历进行检查考核，重点考核影响医疗环节质量的三级医

师查房记录、疑难病例讨论记录、危重病人抢救记录、会诊记录、术

前讨论记录、死亡病例讨论记录等核心记录的内涵质量，促进我院病

案质量更加符合法律要求。

（五）严格执行卫生部会诊管理暂行规定，重新设计我院医师外出会

诊通知及院外专家会诊邀请函，要求医务人员耐心向病人或家属交待

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或解释病情治疗及手术后的效果，并征得患者或家属签字同意后，由

医务科负责联系落实。

（六）重新建立统一规范的医疗纠纷投诉记录，将投诉病人的姓名、

年龄、联系电话、投诉时间、投诉内容、调查经过、处理解决意见规

范完整的记录。对当事科室和个人提出整改意见，整改后的验证效果

登记载册。

三、药事管理方面。

定期（每季度）召开药事管理委员会工作会议，重新明确和细化分工，

修订医院药事管理委员会文件，建立健全药品质量管理、合理用药、

抗感染药物合理使用等制度,增强可操作性，切实做好各项制度执行

情况的监督、检查、分析和通报工作，不断提高药事管理水平。认真

贯彻执行麻醉药品和精神药品管理条例、抗菌药物临床应用指导原

则、药品不良反应报告和监测管理办法，严格控制特殊药品的使用和

逐步完善抗感染药物使用的合理性，逐步扩大药品不良反应监测和报

告的深度和广度，努力提高用药的合理、安全、有效性。加强处方管

理办法的学习和教育，定期抽查门诊部和临床各科处方,做好统计分

析报告,发现问题及时讨论通报

和整改,努力提高处方开具和病历书写的科学性和规范化，争取处方

合格率达到90%以上。根据检查组专家的建议，为推动我院临床医师

更加合理选择应用抗菌药物，规范医师用药行为，针对临床医师选择

预防应用抗生素时间过