安全经验分享-物体打击事故(2).pptx

“10.16”物体打击事故一、事故概要2017年10月16日13时10分左右，由某安装建设公司承建的气田集气站天然气处理系统改造工程，在进行管道试压时，发生物体打击事故，造成2人死亡，1人重伤新疆其亚硅业有限公司实干创新高效精进

二、事故经过2017年10月9日，气田改造工程工艺安装工程施工接近尾声，施工方编制了管道吹扫、试压方案，开始试压准备工作10月15日，现场土建专业监理签批了《吹扫、试压方案报审表》，并代表总监签署同意10月16日10时40分左右，施工方向制氮车和增压车操作工交代管道试压要求：“连续打压至7.3MPa后停机；打压至4MPa时要对试压管道进行检漏”11时20分左右，开始对管道进行注气升压12时20分，注气压力升至4MPa，现场进行检漏，确认现场无泄漏12时50分左右，现场除了4人在增压车和制氮车内用餐和观察试压外，2人坐在停放在现场内的白色小型货车内，4人在停放在现场内的红色小型面包车内用餐，其它人员在作业现场外休息13时10分左右，当压力升高至6.99Mp时，现场突然发生巨响，D406分离器进口管道盲板焊口崩裂飞出，击中站内运行的生产管道后改变方向飞出330米“10.16”物体打击事故新疆其亚硅业有限公司实干创新高效精进

二、事故经过管道在高压喷出气流的反作用力下后退上弹，从管沟内崩出，打断消防水管道，打弯排污管道后向后翻转180度，并逆时针方向旋转。喷出的高压气流冲击红色小型面包车，致使其严重受损并前移1.5m，在车内用餐的的4人中，1人受伤气流冲击红色面包车后，管道沿逆时针方向向白色小型货车横扫，将车辆撞击出10.5m外，造成车辆严重损毁，2人受伤被困在白色小型货车内继续横扫的管道随后又击毁现场东侧一座分离器基础，最终卡在增压车前轮下13时10分，接到事故报告，立即启动突发事件（事故）总体应急救援预案。14时20分左右，安排救援车将三名受伤人员送往医院救治16时10分左右，遇到医院派出的两辆救护车，经救护车随车医生确认其中2人已死亡，另1人转移至救护车，送至医院经诊断为肋骨骨折，无生命危险“10.16”物体打击事故新疆其亚硅业有限公司实干创新高效精进

二、事故经过“10.16”物体打击事故事故前现场简图新疆其亚硅业有限公司实干创新高效精进

三、事故原因直接原因试压时，分离器进口D406管道盲板飞出，管道在管内高压氮气反作用力下从管沟崩出后，横向扫动击中现场车辆，导致车内人员受打击、挤压死亡事故的发生间接原因盲板选材与焊接质量存在重大缺陷。使用板材的材质和厚度缺乏计算和论证。无论在强度上还是在焊接质量上，均无法满足该压力等级的承压要求，致使升压后盲板焊口断开飞出；焊缝也存在120mm未熔合的重大缺陷试压时管道未固定。未按强制性标准条文的要求，在试压前将管道回填掩埋现场防范措施缺失。未对现场人员进行有效的风险提示，警示标识设置不规范，未采取有效防止车辆和人员在作业区停留的措施试压介质与设计不符。试压介质由洁净水变更为氮气，未采取相应措施“10.16”物体打击事故新疆其亚硅业有限公司实干创新高效精进

管理原因三、事故原因施工组织管理薄弱1.1业务管理部门未落实直线责任，未认真执行公司关于重要敏感时期禁止承包商关键施工作业的管理要求1.2没有针对具体项目成立专门的项目管理机构；建设单位编制的施工总体部署中，没有对安全和风险管控提出明确的要求，也没有按照部署要求制定QHSE管理办法1.3没有执行承包商安全准入相关管理办法，对承包商入场把关不严，没有核实现场施工人员身份是否符合投标文件，没有制止市场劳务人员承担施工作业1.4建设单位没有履行设计变更程序，擅自同意施工单位提出将试压介质由洁净水改为氮气的申请1.5项目土建监理工程师，违规在应由管道监理工程师审批的《吹扫、试压方案报审表》上签署审批意见，违规代表总监签署同意意见“10.16”物体打击事故新疆其亚硅业有限公司实干创新高效精进

管理原因三、事故原因项目风险管理失控2.1施工前双方签订的HSE合同、施工单位编制的《施工组织设计》中，均未对施工过程中存在的风险进行系统辨识和阐述，没有组织对施工人员开展入场前的安全教育培训和施工前的安全技术交底2.2工程管理部门和安全部门没有履行直线责任，定期对施工现场进行专项安全检查和安全监督2.3从试压方案的编制到试压作业的实施，均未能有效识别存在的风险3.现场监管不到位3.1建设单位没有将试压作业列为高风险作业进行管理，没有按照许可作业程序进行现场监管，对施工单位不按设计文件要求，违规将试压介质由清水改为氮气，未提出采取相应防范措施情况下的作业没有进行制止3.2项目监理机构在施工单位焊接工艺评定、焊接规程未审查通过、焊工未考试的情况下，对焊接作业没有及