重症急性胰腺炎的治疗新模式-41页PPT.pptVIP

重症急性胰腺炎的治疗新模式

——器官功能维护为中心的治疗模式南京军区南京总医院全军普通外科研究所SICU李维勤黎介寿重症急性胰腺炎治疗

历史演变背景1889年，Fitz最系统地描述了SAP，通过对53例病人的总结他认为：“在该病的早期进行手术十分有害”14年后他毅然推翻了过去的观点，并提出：“正像大多数腹部手术能缓解急性症状一样，早期手术治疗对SAP病人更有益”1925年，Moynihan正式提出了小网膜囊内清创和腹腔引流的经典手术方式然而，随着不断的临床实践，死亡率并没有因积极的早期手术而下降，甚至反而升高非手术治疗手术治疗1938年德国外科大会上，以Nordmann的总结报告为代表，开始了走向全面保守治疗在随后30年间，发现许多病人死于休克、腹膜炎和器官功能衰竭认识到“坏死组织溶解吸收是造成休克、肺和其他脏器致命性损害的重要原因，清除坏死组织是治疗休克的一个重要组成部分”非手术治疗手术治疗在20世纪60年代至80年代外科手术在SAP中的作用得到重新确立，手术治疗变得积极手术的方式也由单纯的清创引流发展到了胰腺大部分切除，甚至全胰切除死亡率由以往的80-90%降至40-50%非手术治疗手术治疗20世纪90年代后ICU技术的进步，休克和早期器官功能障碍不再是SAP死亡的主要原因，感染成为死亡的主要原因非手术疗效改善，非手术治疗再度成为主要手段国内都基于这一治疗观念制定了新的治疗规范，明确规定了手术适应症和手术时机总体死亡率下降到了20-30%，取得很大的成绩非手术治疗手术治疗国际胰腺病学联合会关于急性胰腺炎外科处理的指导建议Pancreatology2019;2:565-573急性胰腺炎的诊治指南

（国际胃肠病学会）

JGastroenterolHepatol2019,17:s15-39急性重症胰腺炎诊治草案

中华外科学会胰腺外科学组《中国实用外科杂志》2019.9重症急性胰腺炎病人的管理指南

CriticalCareMedicine2019;32:2524-2536趋于一致共识早期在ICU内监测治疗无菌性坏死尽量采用非手术治疗尽量避免早期手术坏死合并感染时才考虑手术存在的问题传统的以单一专业为基础的病人治疗模式很难适应重症胰腺炎的治疗和技术的发展，治疗往往不够整体系统，对局部并发症与全身状况之间、多个脏器之间往往难以统筹兼顾，顾此失彼治疗观念仍然徘徊在手术和非手术之间，难以把握手术指征和最佳手术时机南京军区总医院全军普通外科研究所率先确立了以器官功能维护为中心的SAP治疗理念成立以外科ICU为基础的多专业治疗小组在此治疗理念的指导下，制定了综合治疗方案指导思想在治疗过程中始终密切监测和维护病人的生命体征和器官功能，采取更积极的器官功能支持优先非手术治疗和微创治疗，当非手术治疗不足以维持生命体征和器官功能稳定时，果断采用手术治疗在出现腹腔高压、胰周感染等严重影响生命体征和器官功能的并发症出现时，及时手术干预治疗模式成立了由SICU、外科、内镜和影像等多专业医师组成的专业治疗小组以SICU为基础，确保病人的生命体征和器官功能始终密切的监测和维护临床资料2019年1月到2019年4月间503例SAP男310例，女193例年龄12～94岁APACHEII评分11.31±3.84。首诊入院357例，146例转入（在病后5－140天）所有病例均符合中华医学会胰腺外科学组的SAP诊断标准15年间重症急性胰腺炎例数增加死亡率逐年下降例数时间（年份）全身并发症115例合并MODS440例合并急性肺损伤161例合并ARDS，153例合并休克48例合并胰性脑病54例合并急性肾功能衰竭117例合并脓毒症4例合并腹腔间隔综合症21例合并肝功能衰竭42例合并上消化道出血38例病人合并凝血功能障碍。局部并发症124例病人因各种局部并发症在发病后10－140天后由外院转入胰周坏死合并感染142例；132例出现假性囊肿；合并胰瘘81例16例十二指肠瘘；小肠瘘8例；结肠瘘22例；同时十二指肠瘘和结肠瘘的8例；3例同时十二指肠瘘、结肠瘘、胰瘘、胆瘘和胃瘘31例合并腹腔大出血。结果全组503例病人473例(94.0％)治愈出院，21例(4.2％)死亡非手术治疗病人388例的治愈率95.9％，死亡率2.6％，手术病人115例，治愈率87.8％，死亡率9.6％。表1、两个阶段的治疗结果对比年份 1988-2019年(9年)2019-2019年（9年）例数 54503治愈（率%） 37(68.5)473(94.0)好转（率%