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残疾人精准康复服务入户信息登记表.docx

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    附件3：

    残疾人精准康复服务入户信息登记表

    姓名

    性别

    男□女□

    联系方式

    监护人

    与残疾人关系

    父母□配偶□兄弟姐妹□祖父母□其他□

    残疾证号

    （非持证残疾儿童填入身份证号）

    残疾类别

    视力□听力□言语□肢体□智力□精神□未评定□

    （多重残疾可多选）

    残疾等级

    一级□二级□三级□四级□未定级□

    康复需求

    服务走向

    （依据需求选择一种方式填写）

    有□无□

    （如勾选“无”，则无需接着填写）

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