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老年患者的手术麻醉2

主要内容主要病理生理及药理特点老年人麻醉与手术的危险因素老年人麻醉前评估与准备老年人麻醉选择及管理一二三四3

概念我国老年人标准60岁国际老年人标准65岁WHO年龄划分标准：49-59岁中年60-74岁较老年75-89岁老年90岁以上长寿老人4

前言社会老龄化的到来一个国家65岁以上老年人占总人口比例超过7%这个国家的人口进入了“老龄化”社会5

2000年第五次人口普查，我国＞65岁占总人口数6.96%2010年第六次人口普查＞65岁占总人口数8.8%随着社会发展和医学进步，社会老龄化进程还会加快预计到2020年这一比例将会达到20%.据报道50%老龄人都要经历一次手术6

一.病理生理（一)老年人身体成分的改变骨骼肌萎缩（10%）脂肪所占比列相对增加(女性更明显）总水量减少（细胞内液明显)影响药物的代谢和排泄7

一.病理生理（二）心血管系统老年患者心血管系统变化很大，比较突出的表现有：心输出量减少，血液循环减慢血栓，麻醉起效时间慢全身动脉硬化，外周血管阻力增加血压心脏代偿调节功能差评价心脏泵血功能好坏的指标？1心排血量2心脏指数3心力储备4射血分数5每搏功与每分功8

（二）心血管系统4.窦房结功能减退5.肾上腺素能受体减少，敏感性降低这可能是老年人对儿茶酚胺反应差的原因。有研究指出老年人升高血压20mmh时所需去氧肾上腺素的剂量为年轻人的2倍9

（三）呼吸系统1胸廓肺泡回缩性2肺泡气体交换面积3肺顺应性4肺活量5FEV16缺氧性肺血管收缩反射1解剖和生理死腔2残气量肺储备和气体交换功能下降老年性低氧血症，Pao2下降75岁时下降至73±5mmhg术后排痰困难，肺部并发症增多10

（四）肝，肾功能系统的变化1肝脏酶水平，肝血流量药物的清除和代谢2白蛋白含量，血浆结合型药物，游离型药物2肾小球率过滤，肾血流量，肌酐清除率3对水电解质酸碱平衡调节能力差，围术期应监测CVP和尿量血浆肾素活性，醛固酮，体内易潴钾排钠。老年人对低钠血症反应甚为迟钝，应重视。临床上许多老人术后苏醒障碍就是由于低钠血症。11

一.药理特点药效学改变1老年人对吸入麻醉药反应敏感，随着年龄增长逐渐降低。40岁以上者每增加10岁，MAC约降低4%。2对静脉麻醉药敏感，麻醉剂量均应减少50%。药效显著增强消除半衰期延长MAC:即肺泡最小有效浓度，指挥发性麻醉药和纯氧在一个大气压同时吸入时肺泡内能达到50%的病人对切皮刺激不会引起摇头，四肢运动等反应的浓度，最低肺泡有效浓度(MAC）12

一.药理特点3局部麻醉药细胞通透性改变，脱水局部血流减少，组织疏松，药物易于扩散硬膜外阻滞时药液易于在椎管内扩散13

二.老年人麻醉

与手术的危险因素1.全身其他系统的并存疾病2.急症手术3.构成高死亡率的因素通常被认为是老年人手术后死亡的风险因素有：年龄70岁以上。6个月以内有心肌梗死史。频发室性期前收缩。心脏听诊有第一心音奔马律或有重度瓣膜狭窄。胸、腹部急诊手术。年龄在80岁以上的超高龄老人的风险在此基础上进一步加大。14

三.麻醉评估与年龄相关的并发症是预测围术期死亡率和严重并发症发生率的重要因素。年龄仅是预测围术期并发症的一个较小的影响因素。15

美国ACC/AHA(2002)围术期

心血管危险性评估高危（心源性死亡5%）ASAIV-V明显血流动力学改变，严重影响器官功能 不稳定型冠状动脉综合症失代偿心衰及严重心律失常心肌梗死不稳定型或严重心绞痛重度房室传导阻滞心脏病伴明显的室性心律失常室上性心律失常而室率不能控制16

中危（心源性死亡5%）ASAIII明显血流动力学改变，可能影响器官功能轻度心绞痛心肌梗死病史或Q波异常代偿性心衰或有心衰史糖尿病（胰岛素依赖型）肾功能不全17

低危（心源性死亡1%）ASAI-II血流动力学改变轻微，不影响器官功能高龄ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常非窦性心律（房颤）心脏功能差（不能上楼）脑血管意外史不能控制的高血压18

手术危险性评估高危急症大手术心脏瓣膜手术大血管手术长时间手术（3h）大量失液和失血中危动脉内膜剥脱术头颈部手术胸腔手术腹腔手术大关节置换术低危内腔镜手术白内障手术乳房手术体表手术前列腺活检19

心功能可分为四级纽约心脏病协会（NYHA）四级分类法I级无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等；II级日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适；III轻度活动即出现症