腰痛的诊断与鉴别诊断课件培训讲义.pptVIP

鉴别诊断血管性间歇性跛行患肢皮肤颜色改变姿势改变无影响动脉波动减弱消失造影血管有狭窄病变鉴别诊断单纯腰椎间盘突出症好发于青壮年咳嗽加重症状影像检查鉴别鉴别诊断腰椎结核结核病史中毒症状血沉升高坏死畸形鉴别诊断椎管内肿瘤剧烈疼痛持续存在平卧加重夜间痛醒影像检查3、感染性脊柱炎椎体化脓性骨髓炎椎间隙感染脊椎结核1、椎体化脓性骨髓炎成人腰椎多见、多局限于椎体、可形成椎旁脓肿病原菌以金黄色葡萄球菌多见细菌侵入途径血液播散、直接蔓延、淋巴引流播散（1）椎体化脓性骨髓炎起病急、全身中毒症状明显，寒战高热腰背部疼痛，不能翻身，椎旁肌痉挛、局部有叩击痛。早期X线检查无异常，CT有助于诊断治疗以保守治疗为主，全身应用足量有效抗生素（2）椎间隙感染成人多见、腰椎多见病原菌以金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌多见细菌侵入途径医源性感染、血液播散（泌尿道感染）、局部蔓延等。（2）椎间隙感染金黄色葡萄球菌所致者，起病急、全身中毒症状明显；白色葡萄球菌所致者，病程趋于慢性。腰背痛加重、可有放射痛，不敢翻身、精神紧张、恐惧。震床实验阳性。（2）椎间隙感染诊断意识1、凡做介入治疗的患者，术后7天左右出现腰痛加重，要高度警惕。2、术后一周严密观察患者的体温，复查血象、血沉、C反应蛋白。3、如高度怀疑者应急查MRI。（2）椎间隙感染治疗1、早期诊断是关键。2、绝对卧床休息。3、做好思想沟通，增强病人的信心。在前期疼痛时最关键，医护要统一协作。4、在用抗生素之前进行血培养和药敏实验。5、静脉用药在药敏结果出来之前首选青霉素600—800万单位q8h。可口服利福平。6、椎间盘冲洗用克林霉素1.2g加利多卡因行持续性冲洗。7、营养神经药物。8、激素的运用在足量抗生素，排除禁忌症时可短期运用。（3）脊椎结核脊柱结核是结核分歧杆菌全身感染的局部表现（革兰阳性、需氧菌）占所有结核病人的3－5％，占骨关节结核的约50％。好发儿童及青少年，30岁以下病人占总数的80％以上。发病缓慢、疼痛、寒性脓肿形成及脊柱畸形为特征。临床表现病史发病缓慢，隐匿而渐进，幼儿有“夜啼”我国结核病致病菌种主要为人型、少数为牛型，牧区患者值得关注接触史临床表现全身症状慢性消耗性病容（倦怠、乏力、食欲不振、苍白、贫血、消瘦…..）局部症状多为持续性腰背部钝痛，卧床休息后减轻。主诉疼痛部位和病变节段不一致。2、腰骶部软组织及小关节的劳损：滑脱后脊柱重心线后移，腰背肌、腰部韧带、前后纵韧带、椎间盘、及小关节负担加重，出现紧张性劳损和创伤性关节炎改变。3、神经根及马尾神经受压：峡部纤维软骨增生可以压迫或刺激神经根；椎间盘退变，纤维环破裂及髓核脱出；脊柱序列改变后滑脱椎上位椎体的下关节突楔形插入峡部不连处而滑椎的上关节突正突入椎间孔内压迫神经根；滑椎的椎板向前压迫及下位椎椎体后缘向后压迫。4、骨结构的改变：椎体前后缘反应性唇样骨增生、椎体楔形变等。临床表现早期峡部裂患者可以无症状，而在X线检查中无意发现。症状及体征：1、下腰痛：多在20岁以后出现，为最常见的症状，可向臀部及大腿后侧放射，有滑脱椎棘突压痛、左右椎挤痛及腰后伸痛。2、站立位腰生理前凸增加，脊柱重心线后移，先天性脊柱滑脱严重者腰前突明显。3、神经根及马尾神经受压表现坐骨神经痛、鞍区麻木、大小便障碍等。起病急、全身中毒症状明显，寒战高热梨状肌综合征:疼痛从臀部开始，可沿坐骨神经分布区域出现下肢放射痛，但无腰痛症状。表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。女性发病率为男性的6倍。在正常椎间盘的后部，只有外层1/3的纤维环组织有神经分布，而在有慢性腰痛的患者中，纤维环的内1/3及髓核中亦能发现有神经末梢的存在。（2）椎间盘内神经分布的异常在腰前屈位检查压痛不明显，后伸位检查可有压痛。椎间盘纤维环的解剖学结构使其轴向负荷耐受力强，而对水平面的剪力和扭转力耐受能力差。退变间盘在MRIT2加权像上表现为低信号改变（darkdisc），然而间盘信号改变在中老年是常见的，因而除非出现在青年人中，否则无特殊意义。女性发病率为男性的6倍。2、站立位腰生理前凸增加，脊柱重心线后移，先天性脊柱滑脱严重者腰前突明显。发病缓慢、疼痛、寒性脓肿形成及脊柱畸形为特征。自觉患侧下肢短缩，步履跛行，或呈鸭步移行。腰部活动功能明显障碍，尤以屈伸为主。（4）脊神经后外支型下肢痛的特点？牵涉痛或感应痛亦称反射痛。劳累、阴雨天气、受风寒湿影响则症状加重，腰部喜热怕冷局部皮肤感觉迟钝或粗糙感。研究发现变异的椎间盘深层神经纤维分布非常丰富，由于分布在椎间盘的神经末梢大部分是无髓纤维，因此易感