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工伤私了协议书范本推荐5篇

全文共5篇示例，供读者参考

篇1

工伤私了协议书范本

工伤私了协议书

甲方（用人单位）：______________乙方（工伤职工）：______________

鉴于甲、乙双方对工伤问题存在争议，为了维护双方的合法权益，经过友好协商，达成以下协议：

一、工伤认定

1.甲方同意接受乙方劳动保险局的工伤认定决定，并承担申请、协助劳动保险部门做好认定工作。

2.乙方同意接受甲方劳动保险局的工伤认定决定，不再向甲方提出工伤认定异议。

二、赔偿金额

1.甲方同意向乙方支付工伤赔偿金人民币________元，乙方对此表示满意。

2.甲方同意向乙方支付医疗费人民币________元，乙方对此表示满意。

3.甲方同意向乙方支付误工期间工资人民币________元，乙方对此表示满意。

4.甲方同意向乙方支付一次性伤残补助金人民币________元，乙方对此表示满意。

5.乙方保证收到上述款项后不再向甲方提出任何经济赔偿要求。

三、其他约定

1.乙方保证在医治期间听从医生的治疗建议，努力进行康复治疗。

2.乙方承诺不会因此事向甲方提起任何法律诉讼或仲裁，一经违反，立即承担相应的法律责任。

3.本协议一式两份，双方各持一份，自双方签字之日起生效。

甲方：______________乙方：______________

签字日期：______________

以上为工伤私了协议书范本，希望在遇到工伤问题时，双方能够友好协商，达成一致意见，维护双方的合法权益。提醒各位在签署协议书前，务必仔细阅读，确保自身权益不受侵犯。祝双方平安健康，和谐相处。

篇2

工伤私了协议书范本

一、甲方是_______________（单位名称），法定代表人_______________，职工代表_______________，肇事者_______________，双方对肇事一事均有清楚，今双方共同协商，在平等自愿的情况下，为了尽快解决此问题，达成如下协议：

二、陈述事实

1、肇事经过：_______________

2、伤情经过：_______________

3、处理经过：_______________

三、协商处理方案

1、受害人_______________，经医院诊断为_______________，预计康复需要_______________，治疗费用估计为_______________。

2、甲方已支付受害人_______________费用，并愿意支付其余治疗费用_______________。

3、甲方已向受害人支付医疗费_______________，护理费_______________，误工费_______________，共计_______________。

四、协议内容

1、甲方承担受害人一切医疗费用和误工补偿。

2、受害人和肇事者放弃通过司法途径解决此事，并各不索赔其他损失。

3、受害人保证不会因此事向其他机构、团体或媒体披露，不追究甲方其余责任。

4、受害人和甲方各自承担相关律师费用。

五、免责声明

1、本协议为自愿协商结果，双方不会利用此协议追究对方法律责任。

2、本协议一式贰份，双方各持一份，如有变动需书面协商变更。

六、协议生效

本协议自双方签字生效，协议期限为_______________。

签约单位：_______________

法定代表人：_______________

职工代表：_______________

签字日期：_______________

签约单位：_______________

肇事者：_______________

签字日期：_______________

以上是《工伤私了协议书范本》，希望对需要的人有帮助。如果有其他问题请咨询相关部门。

篇3

工伤私了协议书范本

甲方：_____________（单位名称）

乙方：_____________（工伤员工姓名）

鉴于甲方与乙方就乙方因工作而受伤一事，经友好协商，就相关事宜达成一致，以维护双方合法权益，特订立本协议如下：

一、事故经过：

乙方于_____________年___月___日因工作受伤，经鉴定为工伤事故。

二、现状说明：

乙方经检查确诊为_____________，并已