电梯自检报告.pdf

曳引驱动电梯

使用单位名称：

设备代码：

设备类别：曳引与强制驱动电梯

设备使用地点：

自检日期:

说明

1、本报告格式适用于曳引与强制驱动电梯定期检验前的自检。

2、检验依据GB7588—2003《电梯制造与安装安全规范》及1号修改单、TSG

T7001—2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及

第1号修改单、第2号修改单.

3、“自检结果”和“审查结果“自检结果”和“审查结果栏中须填写“合格或√”、“不合格或ד不合格或×和“无

此项或/”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时

填写实测中的最小（大）值。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSGT7001—2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引

与强制驱动电梯》的规定。

6、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效.

7、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写,字迹应工整，如

作修改，修改处应有修改人员的签章和日期.

8、本报告复印无效。

9、本报告一式两份,由特种设备检验机构和使用单位分别保存.

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基本情况和技术参数

□曳引驱动乘客电梯

设备品种□曳引驱动载货电梯型号

□强制驱动载货电梯

产品编号制造日期年月日

制造单位名称

维护保养单位

名称

使用单位代码使用登记证编号

改造日期单位内编号

改造单位名称

安全管理人员

额定载重量kg

司机（如果有）

额定速度m/s层站门数层站门

没有层门的层站有层门但未使用的

下端站基站上端站

层站情况（必要时)（必要时)

控制方式（□集选□并联□信号□梯群□按钮□手柄)控制

自检结论

该电梯按照TSGT5002-2017《电梯维护保养规则》进行了年度自行检查，运行状况

良好,各项目符合TSGT7001—2009《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》

及一、二号修改单的规定和电梯使用维护说明书的要求，自检合格。

备注：

检验人员:

审核人员:

批准：

使用单位（盖章）维保单位（盖章）

年月日年月日

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自检项目与结果

序

自检项目、内容与要求自检结果

号

1（1)使用登记资料,内容与实物相符

（2)安全技术档案，至少包括制造、安装以及监督定期检

2验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、

应急救援演习