妇幼保健院落实《医疗质量管理办法》方案与总结.pdf

为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据

国家卫计委印发的《医疗质量管理办法》，结合医院实际情况，制定

《医疗质量管理办法》落实方案，并认真组织实施，现将总结汇报如

下：

一、建立医疗质量管理院、科两级责任制

医疗机构主要负责人作为医疗质量管理的第一责任人;临床科室以

及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人作为本科

室医疗质量管理的第一责任人。

二、成立院医疗质量控制中心，负责医疗质量管理工作。

医疗质量控制中心在医疗质量管理委员会管理下执行相关任务。

医疗质量控制中心主任由医疗机构分管院长担任，其成员由医疗管理、

质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能

部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，医务处具

体负责日常管理工作。

医疗质量控制中心的主要职责是：

1、按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理

制度并组织实施；

2、组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及

反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；

3、制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；

4、制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作

制度并组织实施；

5、建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、

技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；

6、落医疗质量管理委员会规定的其他内容。

三、医疗质量控制中心下设十二大质控小组，组长由科室主要负

责人担任，指定专人负责日常具体工作。

1、贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件

和本科室医疗质量管理制度；

2、制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管

理与控制工作；

3、制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；

4、定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提

出整改措施并组织实施；

5、对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制

度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；

6、按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。

四、健全医疗质量保障

1、加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤的人道主义精神，

坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治

病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。恪守职业道德，认真

遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理

制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。

2、要求医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行

业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全

核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。

3、加强药学部门建设和药事质量管理，提升临床药学服务能力，

推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理

用药管理方面的作用。临床诊断、预防和治疗疾病用药应当遵循安全、

有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权。

4、加强护理质量管理，完善并实施护理相关工作制度、技术规范

和护理指南；加强护理队伍建设，创新管理方法，持续改善护理质量。

5、加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质量

管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临

床检查检验结果互认。

6、完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业

医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。

7、加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合

理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及

多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执

行医院感染暴发报告制度。

8、加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历

书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。

五、加强医疗质量持续改进

1、加强临床专科服务能力建设，重视专科协同发展，制订专科建

设发展规划并组织实施，推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多

学科诊疗模式。加强继续医学教育，重视人才培养、临床技术创新性

研究和成果转化，提高专科临床服务能力与水平。

2、加强单病种质量管理与控制工作，建立本机构单病种管理的指

标体