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申报书
申报品牌名称：
农业文化遗产名称：
申报单位（品牌持有
单位）（盖章）：
责任单位（遗产地县
级以上农业农村行政
主管部门）（盖章）：
申报日期：
中国农村杂志社制
1、本表由遗产所在地申报品牌的持有单位填写，可登
录中国农村网（）下载。
2、每个申报品牌填写一份报名表。
3、申报品牌持有单位连同本表提交以下附报材料：
（1）重要农业文化遗产所在地证明资料；
（2）申报书中要求提供的附件证明材料；
（3）其他证明材料。
一、基本信息
（*为必填项,申报主体在符合条件的口内打。,并填写相关证明材料。）
农业文化遗产名称认定时间
主要责任部门固定电话
*责任单位
联系人联系电话
基本信息
电子邮箱
通讯地址
申报单位推荐单位
联系人联系电话
通讯地址
*申报单位
申报品牌产品名称
基本信息
口粮油口畜禽C
II水产□果蔬
行业类别□中药材口食用菌[
Z]茶叶□林特
□其它
核心企业名称产品品牌名称负责人联系电话
1.
*核心企业
2.
及产品品牌
名称（前53.
位）
4.
5.
□农产品地理标志（附件）
核准登记产品：
登记申请人：
登记证书编号：
日期：
□地理标志证明商标（附件）
注册日期：
有效期至：
区域性特征
注册人：
（可多选）
注册号：
□地理标志保护产品（附件）
证书持有人：
公告号：
申报品牌
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