中国骨折内固定术后感染诊断与治疗专家共识.ppt

骨髓炎Cierny-Mader分型Cierny-Mader分型包括解剖分型和宿主分型。解剖分型：I型髓内型：感染仅累及髓腔；II型浅表型：通常有原发软组织的感染，感染累及骨皮质外层；III型局限型：感染侵袭骨皮质内层，累及一侧骨皮质和髓腔，有边缘明确的皮质死骨形成，骨结构尚稳定；IV型弥散型：累及整个骨皮质和髓腔，骨结构不稳定。宿主分型：A型：生理功能正常，免疫及血液循环等系统正常；B型：全身和/或局部生理功能异常；C型：全身情况差，预后不良。临床选择治疗策略时，需结合患者解剖分型和宿主分型2个方面进行综合考虑。流行病学必威体育精装版研究数据显示，该病的发生率为0.4%～16.1%不等，平均约5%，其中，闭合性骨折内固定术后感染发生率1%，而开放性骨折则超过15%，甚至达30%，最高可达55%。不同部位的骨折，其内固定术后感染发生率略有不同，胫骨近端骨折术后感染发生率为2.1%～11.1%，平均6.9%，而踝关节骨折术后感染发生率为1.1%～6.1%，平均4.1%，此外，地理位置及气候环境也影响骨感染的发病率。危险因素与合并症吸烟是骨折内固定术后感染最重要的独立危险因素之一，同时，吸烟能显著增加骨感染术后复发风险，因此，针对吸烟患者，建议术前应充分告知患者吸烟风险，务必戒烟。其他系统性危险因素包括糖尿病（包括术前高血糖）、肥胖、营养不良、酗酒、免疫低下/缺陷、贫血、对内置物过敏、高龄、慢性缺氧、恶性疾病及肝肾功能衰竭等；局部危险因素包括创伤部位的血流灌注不足、静脉血流不畅、软组织条件欠佳、慢性淋巴性水肿、放射性纤维化、既往手术产生的严重瘢痕等医疗费用国外必威体育精装版研究表明：胫骨骨折术后感染患者的总体医疗费用是未感染患者的6.5倍，达44,468欧元，抗生素治疗时间是未感染患者的11倍，住院时间是未感染患者的7.7倍。国内较少此类数据报道，根据南方医科大学南方医院创伤骨科近3年住院的278例创伤后骨髓炎的患者资料，骨折术后感染患者的直接住院费用是未感染患者的4.8倍，平均约为73,500元。由此可见，骨折内固定术后感染的经济代价是非常巨大的。诊断骨折内固定术后感染的诊断要点包括：患者的病史与体征、影像学检查、血清学炎性指标检测、微生物培养与鉴定以及组织病理学检查。诊断骨折内固定术后感染的“金标准”是组织病理学检查。（一）诊断成立条件2017年，国际内固定研究协会（AssociationfortheStudyofInternalFixation,AO/ASIF）制定了判定骨折内固定术后是否存在感染的专家共识，共识中指出，符合以下条件之一者，即可确诊骨感染：①与骨组织或内置物直接相通的窦道、瘘管或者伤口裂开（骨外露/内置物外露）；②术中发现内置物周围存在脓液；③术中疑似感染组织细菌培养阳性；④组织病理学特殊染色证实术中疑似感染组织中存在致病微生物。病史与体征早期感染多由高毒力致病菌所致，患者感染症状较为典型，主要表现为局部红、肿、热、痛，伤口愈合欠佳，局部存在血肿，可伴有全身症状，如发热、乏力等；延迟期感染表现兼有早期和慢性期的临床症状，如局部血肿(早期)、窦道/瘘管(慢性期)；慢性期感染症状多不典型，可表现为肢体功能障碍、局部肿胀、压痛、红斑以及窦道/瘘管形成，但常缺乏全身症状。影像学检查影像学检查包括X线、超声、电子计算机断层扫描（ComputedTomography,CT）、磁共振成像（MagneticResonanceImaging,MRI）及核医学检查等。MRI对于感染早期的诊断具有重要价值，在感染早期（1～2d）即可发现骨髓水肿变化，对骨组织及周围软组织的变化监测均比较敏感，因此其能清晰显示骨组织/软组织感染的范围，有助于确定清创界限，但慎用于部分体内有内置物的患者。血清学指标检测传统的血清炎性因子包括白细胞（whitebloodcellcount,WBC），红细胞沉降率（erythrocytesedimentationrate,ESR）和CRP；对于怀疑骨感染的患者，建议术前常规行WBC、ESR及CRP检测，3项指标中，出现异常升高的指标越多，提示感染的可能性越大，但3项指标均正常，仍不能排除感染；对于怀疑骨折内固定术后早期感染时，建议持续动态复查CRP，若术后4～7dCRP出现持续性升高，在排除其他系统感染及持续应激状态后，高度怀疑术后感染的可能性；对于怀疑低毒力致病菌所致感染、或是延迟期及慢性期感染，WBC、ESR及CRP等3项指标均正常时，可检测血清白细胞介素6（interleukin6，IL-6）