药历书写-支气管哮喘急性发作期.pdfVIP

教学药历

建立日期：2022年5月16日建立人：*****

住院时间：2022年5月16日出院时间：2022年5月22日

体重指数

身高(cm)160cm体重(kg)57.5222.46

（kg/m）

过敏史：无

药物不良反应及处置史：无

入院诊断：1.呼吸困难查因:肺血栓栓塞症？支气管哮喘？2.右下肢肌间静脉血栓形成；3.过敏性鼻炎4.

子宫肌瘤；5.心包积液。

出院诊断：1.支气管哮喘急性发作2.右下肢肌间静脉血栓形成；3.过敏性鼻炎4.子宫肌瘤5.腰椎间盘

突出症

初始治疗方案分析：

初始治疗方案：

药理作用药品名称用量用法频率起止时间

多索茶碱注射液0.3giv.gttqd5.16-5.20

扩张支气管复方甲氧那明胶囊2粒potid5.16-5.22

硫酸特布他林雾化吸入溶液5mg压缩雾化吸入bid5.16-5.22

孟鲁司特钠片10mgpoqd5.16-5.22

抗炎

吸入用布地奈德混悬液2mg压缩雾化吸入bid5.16-5.22

初始治疗方案分析：

患者6年前确诊“支气管哮喘,过敏性鼻炎”，治疗后症状好转，近6年未用药。1天前无明显诱

因出现呼吸困难，伴有大汗、全身乏力、麻木、心慌，给予沙丁胺醇气雾剂吸入（具体用法不详）

后症状无明显好转。结合患者既往病史，用药史，本次入院时症状，体征，实验室检查，患者初步诊断

为支气管哮喘急性发作期。

依据《支气管哮喘防治指南（2020年版）》，支气管哮喘急性发作期的治疗药物又称为急救药物，

这些药物在有症状时按需使用，通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，包括吸入和短效口服β2受

体激动剂，全身性激素，吸入用抗胆碱药物以及短效茶碱类药物。患者院外吸入沙丁胺醇气雾剂后，症状

未明显好转，可能有以下原因（1）患者未能正确掌握吸入制剂的使用方法，导致药效降低；（2）用药剂

量不足，该药物作为支气管哮喘急救药物，可按需给药，必要时每隔4-8小时可吸入一次，但24小时内

最多不超过8吸。入院后医嘱选择使用β2受体激动剂特布他林雾化吸入扩张支气管，且用法用量符合说

明书要求，为合理用药。

糖皮质激素是最有效的控制哮喘气道炎症的药物，吸入为首选途径，多数成人哮喘患者吸入小剂量激

素即可较好地控制哮喘，过多增加激素剂量对控制哮喘的获益较小而不良反应增加。治疗方案中选择雾化

吸入布地奈德混悬液控制气道炎症，单次给药剂量为400μg，为小剂量用药，符合指南推荐。孟鲁司特钠

为白三烯受体调节剂，减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化，但其抗炎作用不如ICS。与糖皮质

激素联合用于支气管哮喘的患者，可提高吸入激素治疗的临床疗效可用于哮喘急性期和慢性持续期长期用

药。该药物用法用量符合说明书用药，为合理用药。

支气管哮喘急性发作期患者可以联合静脉滴注茶碱类药物治疗。一般氨茶碱每日剂量不超过0.8g。

医嘱中选择多索茶碱进行扩张支气管，两种药物属于同一类药物，作用机制相同，可以替换使用，且多索

茶碱用法用量符合说明书要求，为合理用药。医嘱中选用复方甲氧那明口服和静脉滴注多索茶碱，为

不合理用药。因复方甲氧那明中含有氨茶碱，与多索同属于茶碱类药物，药理作用相似，作用机制

相同，考虑患者处于急性加重期，选择静脉滴注多索茶碱即可。

初始药物治疗监护计划：