工伤私了协议书范本4篇.docxVIP

工伤私了协议书范本4篇

全文共4篇示例，供读者参考

篇1

工伤私了协议书范本

甲方：(被害人的姓名)（身份证号码）

乙方：(雇主的姓名)（身份证号码）

鉴于甲方是乙方的雇员，因工作而遭受了意外受伤，经诊断为工伤，现双方自愿达成以下协议：

一、工伤的事实及性质

1.甲方自何时起受伤：(具体时间)

2.事故发生地点：(具体地点)

3.受伤原因：(描述工伤的原因)

4.是否经过医院或相关机构诊断：是/否（如是，附上相关诊断证明）

5.工伤性质：符合《工伤保险条例》规定的工伤

二、工伤赔偿

1.根据《工伤保险条例》规定，乙方应当承担的工伤赔偿责任包括：

（1）工伤医疗费：由雇主承担全部费用，包括治疗费、住院费、药品费等。

（2）工伤康复费：雇主应按规定支付康复费用，保障甲方尽快康复。

（3）工伤残疾津贴：如果甲方造成了一定程度的残疾，雇主应按照规定支付相应的残疾津贴。

（4）工亡补助金：如果甲方因工伤死亡，其家属可以获得工亡补助金。

2.经协商，双方同意因本次工伤事故，乙方向甲方支付的赔偿金额为：（具体金额）

三、赔偿方式及时间

1.赔偿方式：乙方于解决工伤问题后向甲方一次性支付赔偿金额。

2.赔偿时间：赔偿金额将于协议签署之日起（具体时间）内支付至甲方指定的账户。（提供账户信息）

四、其他约定事项

1.甲方自愿接受本次协议，双方保证协议内容真实有效。

2.协议一经签署生效，双方均不得违约，如有争议，应协商解决。如协商无果，可向有关部门申请调解或仲裁。

3.本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：日期：

乙方（签字）：日期：

见证人（签字）：日期：

篇2

工伤私了协议书范本

甲方（单位名称）：_________ 统一社会信用代码：_________ 法定代表人：_________

乙方（工伤人员）：__________ 身份证号：____________ 联系电话：__________

根据《劳动保障监察条例》和《工伤保险条例》等相关法律法规的规定，甲乙双方自愿协商并达成一致，就乙方因工作受到伤害的赔偿事宜达成如下协议：

一、事故基本情况

1.事故发生时间：_________

2.事故地点：_________

3.事故经过：_________

二、工伤认定情况

1.经劳动保障部门或工伤认定机构鉴定，乙方的伤害是属于工伤的。

2.工伤鉴定书编号：_________

3.工伤鉴定书确定的工伤事由：_________

三、赔偿金额及处理方式

1.甲方应赔偿乙方的损失为：_________元（大写：_________）。

2.赔偿方式：一次性支付/分期支付，具体时间及金额安排如下：

（1）_________元（大写：_________），于_________年_________月_________日前支付；

（2）_________元（大写：_________），于_________年_________月_________日前支付；

（3）_________元（大写：_________），于_________年_________月_________日前支付。

3.赔偿需提供的资料：乙方需提供的资料有：身份证、工伤鉴定书、医疗费用清单、住院病历、住院发票等相关证据材料。

4.赔偿方式：_________元（大写：_________），在甲方公司内部结清，甲方无需再承担其他外部赔偿责任。

5.甲方应配合劳动保障部门及工伤认定委员会进行工伤赔偿事宜的处理，确保乙方能够及时获得相应的赔偿。

6.甲方应确保乙方在劳动关系终止后依然能够享有工伤保险待遇，包括但不限于医疗费用、伤残津贴等。

四、其他约定

1.本协议自双方签字盖章之日起生效，至全部赔偿款项支付完毕之日止。

2.本协议相关事项应和谐、友好地解决，双方保持良好的沟通与协商精神。

3.若本协议有任何争议，应当协商解决。协商不成的，任何一方有权向有管辖权的人民法院起诉。

甲方（单位名称）（盖章）：_________ 乙方（工伤人员）（签字）：_________

日期：_________ 日期：_________

以上是工伤私了协议书的一份范本，具体内容可根据实际情况进行调整。在签署协