医院护理文书书写制.docx

医院护理文书书写制度

护理文书是护理人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。

内容包括体温单、医嘱单、护理记录单、住院患者各种评估单、特殊科室各种记录单（如手术室）护理文书均可以采用表格式记录。

护理文书书写是指护理人员通过问诊、查体、评估、辅助检查、治疗、观察、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、整理，形成的客观护理记录的行为。

护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

护理文书书写应当使用中文和医学术语，字迹清楚。

护理文书应当按照规定的内容和要求书写，并由相应护理人员签名。

实习护士、见习期护士书写的护理文件，须经带教老师审阅，无误后以“带教老师/实习护士”的形式签全名。

因抢救急危重患者，未能及时完成护理文书的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，记录时间应是当时抢救时间。并注明补记时间。

护士长或者质控护士在患者出院前必须审阅全部护理文书，并按要求做好相关记录的签名。