药历书写-社区获得性肺炎+支气管哮喘.pdfVIP

教学药历

建立日期：2022年2月1日建立人：****

20221132022121

住院时间：年月日出院时间：年月日

体重指数

身高(cm)170cm体重(kg)74225.61

（kg/m）

过敏史：

无食物及药物过敏史

药物不良反应及处置史：

无

入院诊断：

1.社区获得性肺炎；2.双侧肾上腺小结节？；3.脾低密度影。

出院诊断：1.社区获得性肺炎；2.支气管哮喘急性发作期；3.高同型半胱氨酸血症；4.甲状腺结节；

5.周围动脉粥样硬化症；6.前列腺增生症并钙化灶

初始治疗方案分析：

初始治疗方案：

药理作用药品名称用量用法频率起止时间

扩张支气管多索茶碱注射液0.3giv.gttqd1.14-1.20

祛痰盐酸氨溴索注射液30mgiv.gttbid1.14-1.20

抗感染注射用哌拉西林他唑巴坦钠4.5giv.gttq8h1.14-1.20

抗炎吸入用布地奈德混悬液2mg压缩雾化吸入bid1.13-1.20

抗心律失常富马酸比索洛尔片2.5mgpoqd1.13-1.21

初始治疗方案分析：

患者2月前受凉后出现咳嗽、阵发性，咳黄白粘痰，发热，体温最高达38.9℃。听诊双肺呼吸

音粗，双肺可闻及干湿啰音。胸部CT（2022.01.10）示:1.双肺异常密度，考虑感染性病变可能；2.

双肺局限性肺气肿，不除外局部间质性改变；3.右主支气管局部小结节，必要时进一步检查；4.双侧

肾上腺局部可疑小结节，脾脏低密度影；并给予“左氧氟沙星针”抗感染治疗3天，效差，依据《中

国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（2016年版），患者可初步诊断为社区获得性肺炎。

依据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（2016年版），该患者治疗方案主要进行抗

感染治疗，同时进行止咳，化痰，平喘等对症治疗，并积极防治并发症。

抗感染治疗方面，患者为老年男性，常见病原菌有肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎克雷伯等

肠杆菌科细菌，卡他莫拉菌，厌氧菌等。此外，患者伴随肺气肿，该疾病为慢性结构性肺疾病，有

铜绿假单胞菌感染的风险，因此，应选择能够覆盖铜绿假单胞菌的抗菌药物，如头孢他啶，头孢吡

肟，哌拉西林他唑巴坦，亚胺培南，美罗培南等联合大内酯类或环丙沙星，左氧氟沙星静脉给药。

患者院外使用左氧氟沙星抗感染治疗3天，效果差，考虑可能的原因有（1）抗菌药物作用强度稍弱，

患者处于疾病进展期，抗菌力度不够（2）抗感染疗程不够，虽然CAP的最佳治疗疗程目前尚无定

论，因患者情况各异而不同，一般根据疾病的严重程度及致病菌的类型推荐抗菌药物疗程为7-21天

不等，而患者院外仅使用抗菌药物3天，抗感染疗程不够。医嘱中选择抗菌强度更强的青霉素类/酶

抑制剂复合物哌拉西林他唑巴坦钠进行经验性抗感染治疗，且患者肾功正常，可按照常规剂量进行

治疗，医嘱中该药物用法用量符合说明书的要求，为合理用药。

结合患者入院时的症状，出现黄白粘痰，有使用祛痰药物的指征。医嘱中给予盐酸氨溴索注射

液降低痰液粘稠度以促进痰液的排出，且用法用量符合说明书推荐，为合理用药。

CAP的发病期间，因为机体受到炎症刺激而引发气道高反应性，患者CAP诊断明确，有使用平

喘药的指征。平喘药主要通过抗炎，