内科学-肺栓塞.pptxVIP

肺栓塞;

肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞，空气栓塞等。PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。;PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。

双肺多发、下肺多于上肺，右下叶最多（85%）。栓子栓塞肺动脉主干者少，约10%。

肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（pulmonaryinfarction,PI）。;引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）。PTE常为DVT的并发症。

;栓子来源;流行病学;肺栓塞在我国一直被认为是少见病，近10年来有关临床流行病学调查，发现病例数呈稳步上升趋势，应引起临床医生警惕，但因症状体征无特异性而容易误诊。;危险因素

表1PTE的原发危险因素

抗凝血酶缺乏

先天性异常纤维蛋白原血症

血栓调节因子异常

高同型半胱氨酸血症

抗心脂抗体综合征纤溶酶原激活物抑制因子过量

凝血酶原20210A基因变异

XII因子缺乏

V因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗）

纤溶酶原不良血症

蛋白S缺乏

蛋白C缺乏

;

创伤/骨折

髋部骨折（50%~75%）

脊髓损伤（50%~100%）

外科手术后

疝修补术（5%）

腹部大手术（10%~30%）

冠状动脉搭桥术（3%~9%）

脑卒中（30%~60%）

肾病综合征

中心静脉插管

慢性静脉功能不全

吸烟

妊娠/产褥期

血液粘滞度增高;肺栓塞病理生理－呼吸生理;血流动力学改变;病理;临床表现无特异性，症状和体征颇不一致，可无症状，也可因严重循环障碍而猝死。

1、呼吸困难（90%），活动后明显

2、胸痛（胸膜炎性或心绞痛性）

3、咯血（小量）

4、烦躁不安、心悸惊恐

5、咳嗽

6、晕厥甚至休克

7、腹痛

;临床表现;体征;体征;心电图---非特异

窦速

电轴右偏、顺钟向转位

不完全或完全右束支阻滞

肺性P波

V1?V4T波倒置和ST段异常，SIQIIITIII(即I导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置)。

;超声心动图

提示诊断、除外其他心血管疾患

???接征象---右心室、肺动脉内栓子

间接征象---右心室壁局部运动幅度降低

右心室和（或）右心房扩大

室间隔左移和运动异常

三尖瓣反流速度增快

近端肺动脉扩张

下腔静脉扩张

慢性---右心室肥厚

;胸部Ｘ线平片;血浆D-二聚体为交联纤维蛋白降解产物，对纤维蛋白有很高的特异性，其正常参考值为500μｇ/Ｌ，升高提示体内血栓存在。

D-二聚体小于500ug/L（定量ELISA法）可以除外PE。

但肿瘤、炎症、感染、坏死等都可产生纤维蛋白，所以D-二聚体大于500ug/L对PE的阳性预测价值较低，不能用来诊断PE。

;放射性核素肺通气/灌注显象：

肺通气显象正常，而灌注呈典型缺损，高度可能为肺栓塞。

病变部位既无通气，也无血流灌注，最可能是肺实质性病变，不能诊断肺栓塞。

肺通气显象扫描异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病。

肺通气与灌注显象均正常可除外症状性肺栓塞。

;肺栓塞患者肺灌注显像影（异常）;CT及MRI：增强螺旋CT可见到肺段以上肺动脉内的栓子，可直接显示肺段血管、血栓部位、形态等。如为完全阻塞其远端血管不显影。MRI成像对肺段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较好，但据报道螺旋CT血管造影效果明显优于MRI。;螺旋CT肺动脉造影（CTPA）

段以上肺动脉内的栓塞

直接征象：完全或不完全充盈缺损、轨道征、肺动脉纤细腔内灌注减低不均匀。

间接征象：马赛克征：局限性肺纹理减少

肺梗死灶

盘状不张

胸腔积液，胸膜增厚，心包积液

;溶栓前;溶栓后;男性，胸部外伤后1月;抗凝治疗后1周复查;肺动脉造影目前认为是诊断PE的金标准：

直接影像学表现为血管完全阻断或充盈缺损；间接影像学表现为造影剂流动缓慢、局部低灌注。

为创伤性检查，有0.01%-0