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腹腔镜胃切除术后消化道重建方式研究进展

摘要

腹腔镜胃切除术后消化道重建直接影响病人短期恢复及长期生存质量，是

胃癌微创外科领域讨论的热点和难点。无论实施何种胃切除术，术者均不

可避免地需要选择合理的消化道重建方式。因此，确保消化道重建的安全、

降低吻合口相关短期和长期并发症，对改善病人预后及生存质量具有积极

而深远的意义。腹腔镜胃切除术后化道重建方式与传统的开放手术相比，

在远端胃切除、近端胃切除和全胃切除术中均有其特有的消化道重建方式。

各类重建方式孰优孰劣仍然需要高级别研究证据来证实。在临床实践中，

术者须根据病人实际情况，结合术者腹腔镜操作经验，选择安全、有效、

合理的消化道重建方式。

自30年前日本Kitano等[1]首次报道腹腔镜辅助远端胃切除术治疗早

期胃癌以来，以腹腔镜手术为代表的微创技术已然成为胃癌外科的重要治

疗手段[2]。腹腔镜胃癌手术的关键步骤包括淋巴结清扫和消化道重建，

前者通过国内外学者多年的临床探索和实践，已经基本达成临床共识；但

对于消化道重建方式，则在腹腔镜技术发展和器械进步的推动下，发展出

了很多与传统开放手术不尽相同的重建方式，因此，本文拟就腹腔镜胃切

除术后消化道重建方法及其相应优缺点，通过最近研究进展，结合自身临

床经验作一综述。

1腹腔镜胃切除术后消化道重建的主要方式和原则

腹腔镜胃切除术主要包括腹腔镜远端胃切除术、近端胃切除术、全胃切除

术和保留幽门的胃切除术等。因此，按手术方式划分其相应的消化道重建

方式主要有：(1)远端胃切除术。包括BillrothI式、BillrothⅡ式(或

加Braun吻合)、Roux-en-Y吻合(或非离断式)等。(2)近端胃切除

术。包括食管胃吻合(esophagogastrostomy,EG)、间置空肠和双通

道吻合(doubletractreconstruction,DTR)。(3)全胃切除术。包括

食管空肠Roux-en-Y吻合、空肠间置、双通道吻合等。(4)保留幽门的

胃切除术：胃胃吻合。按照重建的途径则包括完全腹腔镜和腹腔镜辅助两

种方式，前者指淋巴结清扫和消化道重建均在腹腔镜下完成，仅需稍延长

操作孔取出手术标本，后者则需通过辅助小切口完成胃切除或消化道重建

，两者相比，完全腹腔镜能更好地降低手术创伤，减少对切口长度的依赖

，

对于位置较高较深、肋弓较窄及肥胖病人优势更趋明显，但对手术技术有

更高的要求[3]。

不论选择何种方式均应传统开放手术相同的原则：(1)在确保肿瘤根治切

除的前提下，根据胃的切除范围，选择安全简便的重建方式。(2)确保吻

合口血运良好、张力低、肠袢通畅且无扭转，并尽量减少吻合口数量。(3)

保持消化道生理通路并兼顾食物储存和抗反流能力。(4)尽量保证术后内

镜检查的可能性。

2腹腔镜远端胃切除术后消化道重建

根据《腹腔镜胃癌手术操作指南(2023版)》(后简称为指南)推荐率的

结果显示，手术途径中全腹腔镜吻合占53.3%,小切口辅助吻合则占

46.7%;全腹腔镜吻合的推荐率中BillrothI式为3.6%,BillrothⅡ式

为71.4%,Roux-en-Y吻合为21.4%,非离断式Roux-en-Y吻合

为3.6%。。BillrothI式在小切口辅助中吻合方法和步骤基本和传统开放

手术一致，在全腹腔镜中则主要包括早期日本学者Kanaya率先提出的三

角吻合、国内黄昌明的改良三角吻合、Overlap法和手工吻合。其中，改

良三角吻合在闭合共同开口时，将十二指肠盲角提起，置于直线切割吻合

器内完整切除，减少了吻合口的薄弱区域；而近期国内王晓娜等[4]报

道采用胃十二指肠手工吻合技术，与改良三角吻合比较，可切除更多胃组

织，使用吻合器钉仓数目也更少，而术后并发症发生率则差异无统计学意

义。行BillrothⅡ式吻合时，目前更多学者建议在距胃空肠吻合口10~15

cm处的空肠输入、输出袢之间加做Braun吻合，以减少碱性反流性胃炎

的发生，同时也可降低十二指肠内压力，减少十二指肠残端痿的发生。

Roux-en-Y吻合可有效预防和治疗术后碱性反流性食管炎、倾倒综合征等

并发症，但全腹腔镜Roux-en-Y吻合操作较为复杂、技术难度大、团队

配合要求高，操作不当容易损伤系膜血管，并可能存在术后Roux潴留综

合征，而非离断式Roux-en-Y吻合则可以避免上述风险和并发症[5-6],

但需要有不带