健康管理档案表.docx

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健

姓名：编号：

体检日期内容

康 档 案 管 理 表

年月日 责任医生

检查项目

1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮症 11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛状 19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他

体温

一

般 呼吸频率状

身高

况

腰围

℃次/分钟

cmcm

脉率

血压体重

体质指数

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

次/分钟

左侧 /mmHg

右侧 /mmHg

kgKg/㎡

体育锻炼

锻炼频率

每次锻炼时间锻炼方式

1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼 □

分钟 坚持锻炼时间 年

饮食习惯

1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖

□/□/□

生

活 吸烟情况

吸烟状况日吸烟量

1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 □

平均支

方 开始吸烟年龄

式 饮酒频率

日饮酒量

岁

1从不2偶尔3经常4每天平均两

戒烟年龄 岁

□

饮酒情况 是否戒酒

开始饮酒年龄

1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁 □岁 近一年内是否曾醉酒 1是2否 □

饮酒种类1

饮酒种类

1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他 □/□

平和质

气虚质

1是2基本是□

1是2倾向是□

阳虚质

1是2倾向是□

阴虚质

1是2倾向是□

痰湿质

湿热质

1是2倾向是□

1是2倾向是□

血瘀质

1是2倾向是□

气郁质

1是2倾向是□

特秉质

1是2倾向是□

*

主要慢性病

脑血管疾病

1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作

6其他

1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎

□/□/□/□/□

肾脏疾病

6其他 □/□/□/□/□

心脏疾病血管疾病眼部疾病

神经系统疾病

1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭

6心前区疼痛7其他

1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他

1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障

5其他

1未发现2有

□/□/□/□/□

□/□/□

□/□/□

□

住院治

住院史

入/出院日期 原因

/

/

医疗机构名称 病案号

疗情况

家庭病床史

建/撤床日期

/

/

原因 医疗机构名称 病案号

1

2

主要用

药物名称

用法 用量 用药时间

服药依从性

1规律 2间断 3不服药

药 3

情况

4

5

6

1、

2、

康复指

导方案3、

4、

健康档案管理表

姓名：编号：

服务日期

年月日

责任医生

服务项目

饮食情况 禁忌

内容

寒凉□辛辣□酸涩□油腻□海鲜类□

适宜 补阳□滋阴□平性□清淡□五谷类□早餐

中餐

晚餐

运动时间 运动形式

运动健身

康复项目艾灸

康复项目

艾灸

频次

时间

效果 评价

针灸

生物电理疗

中医检测

伸筋脊疗仪

智能运动康复机

电动起立床

平衡训练台

双杠训练平台

站立架

血压：

血氧：

血脂：

心里疏导过程情况

有无异常情况：内容：