急性上消化道出血抢救流程94306.doc

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1312111098765有：中高危无4321低危（小量出血）?普通病房观察?口服泮托拉唑40mg~80mg/日，雷贝拉唑20mg/日?择期内镜检查?快速输注晶体液（生理盐水和林格液）和500～1000ml胶体液体（羟乙基淀粉和低分子右旋糖酐）补充血容量?紧急配血备血。出血过度，血红蛋白70g/L时应考虑紧急输血；可酌情选用红细胞或新鲜全血、血浆?补充液体后血压仍不稳，可选用血管活性药（如多巴胺）?纠正凝血障碍：新鲜冷冻血浆、血小板、冷沉淀（富含凝血因子的血浆沉淀制品）快速的临床分层评估与鉴别?病史：既往消化性溃疡、上消化道出血史；肝炎肝硬化史；使用非甾体类抗炎药或抗凝剂史；饮酒后剧烈呕吐呕血?实验室检查：血常规、血小板、肝肾功能、凝血功能、电解质?有条件者可紧急内镜检查?绝对卧床休息，头偏向一侧，口于最低位避免误吸，拒探视?建立大静脉通道，可能需要建立多个静脉通道

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有：中高危

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低危（小量出血）

?普通病房观察

?口服泮托拉唑40mg~80mg/日，雷贝拉唑20mg/日

?择期内镜检查

?快速输注晶体液（生理盐水和林格液）和500～1000ml胶体液体（羟乙基淀粉和低分子右旋糖酐）补充血容量

?紧急配血备血。出血过度，血红蛋白70g/L时应考虑紧急输血；可酌情选用红细胞或新鲜全血、血浆

?补充液体后血压仍不稳，可选用血管活性药（如多巴胺）

?纠正凝血障碍：新鲜冷冻血浆、血小板、冷沉淀（富含凝血因子的血浆沉淀制品）

快速的临床分层评估与鉴别

?病史：既往消化性溃疡、上消化道出血史；肝炎肝硬化史；使用非甾体类抗炎药或抗凝剂史；饮酒后剧烈呕吐呕血

?实验室检查：血常规、血小板、肝肾功能、凝血功能、电解质

?有条件者可紧急内镜检查

?绝对卧床休息，头偏向一侧，口于最低位避免误吸，拒探视

?建立大静脉通道，可能需要建立多个静脉通道

?禁食至病情稳定，记每小时出入量（特别是尿量）

?大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上

?监护心电、血压、脉搏和呼吸

?大出血者主张置胃管，抽吸负压勿超过50mmHg且不宜放置过久

?镇静：地西泮5～10mg肌肉或静脉注射

?内镜治疗：硬化疗法、组织胶栓塞术等

?手术治疗：门体静脉分流术、经皮经肝胃冠状静脉栓塞术、外科分流或断流术

静脉曲张出血

非静脉曲张出血

?置双囊三腔管压迫止血

?药物止血治疗

?垂体后叶素：0.2U/min静滴，可渐加至0.4U/min；或特利加压素1～2mg静脉注射，6小时一次

?生长抑素或类似物：14肽生长抑素首剂250μg静脉注射后250μg/h静脉滴注，8肽生长抑素100μg静脉注射后以25～50μg/h静脉滴注

?抑酸药物（参见左侧相应部分）

?一般止血药（如止血敏、氨甲环酸等）效果不肯定

?其他：维生素K3（4mg肌肉注射），可给予云南白药、冰去甲肾水、硫糖铝、立止血等

?避免过度补液

?内镜下止血：应作为首选。可选用药物喷洒或注射、高频电、氩气血浆凝固术、热探头、微波、激光热凝和止血夹等

?药物止血治疗

?抑酸药物：

?H2受体拮抗剂：西米替丁（0.2～0.4g）、雷尼替丁（0.15g）、法莫替丁口服或静滴

?质子泵抑制剂：奥美拉唑20～80mg静脉注射，继以8mg/h静脉滴注72小时，后以口服20mg/d。或泮托拉唑40mg～80mg静脉滴注，每天2次

?生长抑素或类似物：14肽或8肽生长抑素

?抗纤溶药物：氨甲环酸：0.5～1.5g或止血环酸0.1～0.3g静脉注射2次/日

?其他：云南白药：0.5Tid

黏膜保护剂：铝镁加混悬液15mlTid

冰去甲肾水：去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水100ml分次灌胃或口服

凝血酶类：立止血1kU静脉注射、肌肉注射或皮下注射

?重复内镜治疗：氩离子凝固治疗、注射治疗及止血夹等

?介入治疗：选择性动脉内药物灌注止血、选择性动脉栓塞

?手术治疗：急诊手术指征是保守治疗无效，24小时内输血量超过1500ml，血流动力学仍不稳定者；或合并穿孔、幽门梗阻者

次紧急评估：有无高危因素

?年龄＞60岁?休克、低体位性低血压

?血压、心率、血红蛋白?出血量

?伴随疾病?意识障碍加重

无上述情况或经处理解除危及生命的情况后

呼吸异常

心肺复苏

清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰

气管切开或插管

呼之无反应，无脉搏

气道阻塞

紧急评估

有无气道阻塞

有无呼吸，呼吸的频率和程度

有无脉搏，循环是否充分

神志是否清楚