医院培训课件：《病历书写基本规范培训》.pptx

病历书写基本规范培训

质控科

2010年原卫生部印发《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）本规范自2010年3月1日开始实施

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病历文书质量反应了医务人员的综合素质，同时，反应了医疗机构的管理水平和技术水平。

1.科研教学、管理提供科学依据；

2.医保支付凭证；

3.医疗纠纷、司法鉴定的客观证据；

一、病历文书书写的重要性

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二、书写基本要求

基本概念

病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急）诊病历和住院病历。

病历书写：医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

病历书写总体要求

客观、真实、准确、及时、完整、规范

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基本要求

1.使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划“=”在错字上，保留原记录清楚、可辩，并注明修改时间，修改人签名。不得采取刮、贴、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

2.应规范使用医学术语、文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通畅、标点正确。

3.一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录

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书写权限要求

1.病历应当按照规范的内容书写，并有具有权限的医务人员签名。

2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

3.进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。（本院按实习生管理规定执行）

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知情告知要求

对需取得患方书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

※患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；

※患者因病无法签字时，应有其授权的人员签字；

※为抢救患者，在法定代理人或被授权的人员无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字；

※因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知近亲属，有患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

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三、住院病历书写内容及要求

住院病历内容

住院病案首页

入院记录

病程记录

特殊检查（特殊治疗）同意书

病危（病重）通知书

手术同意书

麻醉同意书

输血治疗知情同意书

医嘱单

辅助检查报告单

体温单

医学影像检查资料

病理资料等

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入院记录的要求及内容（1）

入院记录指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

分为：入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录和24小时内入院死亡记录；

※入院记录或多次入院记录应在当患者入院后24小时内完成；

※24小时入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；

※24小时入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成

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入院记录的要求及内容（2）

入院记录一般项目完整：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间(要求精确到分钟）、病史陈述者。

主诉：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

现病史与主诉相关，能反映本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按照时间顺序书写。包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、病后治疗经过及结果、睡眠饮食等以便情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等；

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

注意：对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

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入院记录的要求及内容（3）

既往史是指患者过去的健康和疾病状况。

包括既往一般的健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史。

其他包括：个人史、婚育史、月经史、家族史（漏项突出）。

辅助检查：应分类按照检查时间顺序记录结果，如在其他医疗机构所作检查，应当写明机构名称及检查号

书写入院记录医师签名

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病程记录的要求及内容（1）

病程记录——指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

内容包括：

病情变化情况

重要的辅助检查结果及临床意义

上级医师查房意见

会诊意见

医师分析讨论意见