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XXX医院关于全面提升医疗

质量行动实施方案

（2023-2025年）

为进一步提升医疗服务质量和服务水平,增强医疗机构风险防能力,

强化和保障医疗安全,贯彻落实市卫健委下发《关于印发XXX市开展

全面提升医疗质量行动(2023-2025年)的通知》要求(以下简称《通

知》)，深入推进健康中国健康龙江建设，XXX医院根据《通知》中提

出的28项工作任务及5项专项行动，制定本实施方案(2023-2025年)。

一、目标任务

利用3年时间，在院进一步树立质量安全意识，完善质量安全管

理体系和管理机制，进一步健全医疗质量安全管理多元共治机制，进

一步巩固基础医疗质量安全管理，提升医疗质量安全管理精细化、科

学化、规范化水平，进一步优化医疗资源配置和服务均衡性，提升重

大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平，持续改善人民群众对医疗服务

的满意度。

二、工作范围

范围内开展医疗质量提升工作。

三、工作任务

(一)健全医疗质量管理体系，全面提升医疗质量

1.健全医疗质量管理组织体系。建立院、科两级医疗质量安全管理

体系建设，成立由医院主要负责人担任主任的医疗质量管理委员会，

指定专门科室具体负责医疗质量安全日常管理工作。各业务科室成立

由主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组，指定专人负责日常

具体工作。

2.完善质量安全管理制度。医院严格按照《医疗机构管理条例》、

《医疗质量管理办法》等法律法规要求，建立健全本院各项质量安全

制度，强化对产科、新生儿科、麻醉科、手术室、急诊科、重症医学

科、血液透析室、内镜诊疗室、消毒供应室等高风险科室和部门的管

理;加大对患者身份识别、用药安全、手术安全核查、医院感染预防与

控制、危急值报告、医疗器械安全使用、院内意外伤害防范、信息系

统安全等重点工作的日常管理，结合本院实际，细化完善并严格落实

18项医疗质量安全核心制度。

3.优化质量安全工作机制。医院主要负责人每月召开医疗质量管理

委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作。建立院周会反馈质量

安全工作机制，督促指导各科室精准开展医疗质量安全改进工作。各

部门、各临床科室及医技科室主要负责人每月召开专门会议，研究本

部门、本科室医疗质量安全工作。各部门、各科室做好会议记录，并

体现持续改进。

4.加强医务人员管理。按照国家有关规定强化医师、护士及医技人

员准入和执业管理,规范医师多点执业和定期考核，实现临床医师电子

化注册率及定期考核参加率达到100%，以临床诊疗指南、技术规范、

操作规程等为重点，制定年度培训计划及培训方案，对全体医务人员

加强基本理论、基本知识、基本技能培训及考核,不断提升医务人员业

务能力。

5.强化药品器械管理。除药品供应目录外，制定本院器械供应目录，

根据市重点监控药品目录制定本院重点监控药品目录，制定抗菌药物、

抗肿瘤药物目录并备案，加强放射影像设备、植入类器械等常用设备

器械的管理，做好药品器械不良反应的监测报告，对不良反应多且安

全隐患突出的药品器械要及时依法依规清退出供应目录。

6.规范医疗技术管理。要做好限制类技术技术备案并及时上报病例，

实现限制类技术技术备案率达到100%。加强内镜技术等质量安全管理，

在已开展的医疗技术上提高诊疗率，对未开展的医疗技术通过派出业

务骨干进修培训、设备购置等方式逐步开展相应医疗技术。强化新技

术、新项目机构内准入管理，完善技术授权和动态管理等相应的管理

制度及工作流程，在保障医疗质量安全的基础上，加强新技术临床应

用和适宜技术推广。中医医疗技术操作要严格按照《中医医疗技术相

关性感染预防与控制指南(试行)》要求，严格落实感控管理各项要求。

7.提升急诊质量。强化院前医疗急救与院内急诊的无缝衔接机制，

畅通院前医疗急救与院内急诊信息，强化预检分诊，优化急诊就诊和

绿色通道流程，完善急危重症患者，特别是心血管疾病、多发性创伤、

心脏骤停等急危重症患者的多学科协作救治机制，逐步降低平均急救

响应时间，逐步提高心脏骤停复苏成功率、急性ST段抬高型心肌梗死

再灌注治疗率、急性脑梗死再灌注治疗率，提高医疗服务能力，逐步

提升心脑血管疾病急性发作期救治能力，心脏骤停复苏成功