颅内高压脑水肿的治疗ppt.pptx

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3基本概念颅内压指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力颅内容物：脑＋脑脊液(CSF)＋脑血流(CBF)脑血流(CBF)∝脑水肿是指脑组织内有异常水分贮留，使脑体积增加平均动脉压－平均颅内压脑血管阻力

脑水肿的分类1、细胞毒性脑水肿2、血管源性脑水肿3、间质性脑水肿4、渗透性脑水肿

细胞毒性水肿细胞毒性水肿主要是缺血、能量代谢衰竭，细胞膜离子泵衰竭，钠、钙离子内流，伴随水内流，发生于缺血后数小时，在2～4d后达高峰。

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血管源性脑水肿血管源性脑水肿：是血管内皮损伤，血管通透性增加，引起的水和血浆成分漏出到周围脑细胞间隙的脑水肿。血管源性脑水肿出现于白质——白质细胞外间隙容积较大，白质纤维并行排列，利于水肿液扩散

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间质性脑水肿间质性脑水肿：是脑脊液吸收障碍，脑室内压升高引起脑室扩大，脑室壁室管膜破坏，脑脊液溢出至脑室周围白质所形成的脑水肿，故又称脑积水性脑水肿。

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渗透性脑水肿渗透性脑水肿：由于细胞内、外液及血液中电解质与渗透压改变引起的细胞内水肿。渗透压降低水细胞内渗透压正常细胞外胶质细胞血管内皮细胞神经细胞细胞间紧密连接处渗透压降低水细胞内渗透压正常细胞外胶质细胞血管内皮细胞神经细胞渗透压降低水细胞内渗透压正常细胞外胶质细胞血管内皮细胞神经细胞细胞间紧密连接处

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反射系数反射系数来反映血脑屏障对各种物质的通透性,这个系数范围为0~1如果某种物质的反射系数越接近1,则该物质越不易通过血脑屏障;相反,如果某种物质的反射系数越接近0,则该物质越容易通过血脑屏障研究发现钠离子和甘露醇的反射系数分别为1.0及0.9,表明钠离子比甘露醇更难通过血脑屏障,这可能是高渗盐水降颅压效果优于甘露醇的原因之一22

脑水肿治疗头高20～30°避免躁动、痰堵、咳嗽等处理高热、缺氧、水电紊乱、高碳酸血症维持正常血压过度通气亚低温疗法脱水疗法手术治疗

脱水治疗脱水指征有头痛、恶心、呕吐、血压高、脉缓等颅压高指征意识障碍重心源性脑栓塞或大面积梗塞有脑疝早期表现影像表现脑水肿明显，有占位效应

脱水治疗渗透性脱水剂甘露醇、高渗盐水、甘油果糖、白蛋白利尿剂呋塞米、托拉塞米糖皮质激素Β-七叶皂苷钠

甘露醇在脱水治疗中我们多用甘露醇，因降颅压作用迅速，疗效肯定，适于抢救急性颅高压者或脑疝病人血脑屏障良好时效果最佳副作用：血容量增加、心力衰竭；水电紊乱；肾损害20%甘露醇静脉注射，10分钟发挥作用，30分钟达高峰，维持3~6小时，可使颅压降低40%~60%用法：每次125ml-250ml，20~30分钟静脉注入，q4~6h，重症250ml，q2~4h

甘露醇应用时机一般认为脑梗塞后水肿始于6H24H较明显2d后更明显所以选择在24h后脱水对大多数患者是适宜的（但也根据病情尤其是意识状态）

甘露醇应用时机对脑出血病人，有报告在病后早期应用脱水剂可使血肿扩大通常，活动性脑出血在6h内禁用

甘露醇应用的量从临床上,大剂量降颅压好，一能缓解病人症状，二能解除脑疝但长期大剂量用有明显弊端：a并发症多，如肾脏损害、电解质紊乱、心功能衰竭b由于病变区血脑屏障破坏，甘露醇可透过血脑屏障进入脑组织细胞间隙，长期反复应用，甘露醇在间质中贮积，血脑屏障两侧浓度梯度减小，一则使脱水效果差，二则出现反跳现象

高渗盐水有良好的减轻脑水肿、降低颅内压的作用疗效甚至优于甘露醇，持续时间更长在降低颅内压的同时不引起中心静脉压和血清渗透压的降低治疗顽固性颅高压，尤其是甘露醇疗效差或甘露醇引致急性肾功能衰竭的患者较常应用的方法是10%（1.0ml/kg）每天2～4次，连续使用2～5d,为了避免其副作用，目前多主张使用时间不宜过久

高渗盐水的副作用：1、水电解质酸碱平衡紊乱2、充血性心力衰竭3、脑桥中央髓鞘溶解、癫痫及昏迷4、颅内压的反跳

使用高渗盐水的注意事项：在使用高渗盐水时，监测血浆渗透压和血生化注意血压、心率、尿量、肾功能的变化深静脉置管，减少周围静脉炎和疼痛的发生高渗盐水不可长时间应用，最好静滴2～3d后改为甘露醇；或与甘露醇交替使用

甘油果糖发挥作用时间及降颅压高峰时间比甘露醇慢★作用持续时间比甘露醇约长约2h★无反跳作用★无明显利尿作用★对肾脏影响小，适于较长时间降颅压者及有肾功能损害不能用甘露醇者

白蛋白：使胶体渗透压上升，吸收组织液入血管内；主要是半衰期长而维持脱水时间长、作用温和、无反跳作用呋塞米：全身脱水，间接使脑组织脱水；与甘露醇合用可增加疗效，减少各自用量糖皮质激素：稳定细胞膜，稳定毛细血管内皮细胞间紧密连接处，减少毛细