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医院感染风险评估制度

医院感染风险评估管理

监测常见医院感染重点环节、重点人群、高危险因素是规避医院

感染暴发

风险的重要内容。根据医院感染防控的工作性质与地位，选择适

宜的评价方法进行风险评估，可以取得事半功倍的效果。根据等级医

院评审要求“有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，

并制定针对性的控制措施”和我院工作范围内的风险因素进行梳理，

及时评估风险项目，确定工作重点，制定预防与控制计划。合理配置

与使用有限的资源，降低医院感染重点环节、重点人群与高危因素风

险。

一、成立评估团队：

二、风险项目的评估，确定优先项目

1、我们依据上一年工作实际和监测数据建立符合本院实际的医院

感染控制风险

评估机制，将所有潜在有感染风险的项目进行感染风险评分，评

估结果严重度（风险/影响×概率）大于9分项目，作为下一年度重点

工作项目。

2.建立一份完整的“风险评估表格”：利用一定的统计方法，计

算风险优先项目。

3、表格解释：

（1）风险评估由三个因素组成：风险的概率、风险严重等级（对

患者和员工

的影响程度）、风险因素影响的严重性。

（2）风险的概率：分为4个等级：频繁、一般、偶尔、很少，对

应的风险系数为4，3，2，1。

（3）风险严重等级（对患者和员工的影响程度）：,分为5个等

级：灾难性事件、重大事件、中度事件、小事件、无/不适用，对应的

风险系数为4，3，2，1，0。（4）风险因素影响的严重性判断标准：

＝风险/影响×概率结

果：系数越大、风险水平越高。

三、据风险评估的范围判定为：风险水平为高、中、低。由此优

先解决高风险水

平（大于9分）的项目。

1、风险优先系数的确定使所有潜在隐患均可通过它得到量化，使

复杂的医疗风

险的分级和处理变得程序化，易感知。

2、根据各种风险优先系数进行的风险分级，能够指导工作人员在

全程管理中重

点抓住与医疗服务特殊性相关的关键流程、关键事件，来确定风

险重点的改进目

标．使得问题解决及时、资源运用合理。

四、根据评估出的优先项目，制定表格法等评估清单等进行评估，

评估出高危风险因素。

五、制定降低危险因素的措施和监测计划。

附件1：常见医院感染重点环节、重点人群、高危险因素清单

1.重点环节：

医源性医院感染诊断的准确性、监测（三管、手术部位、多重耐

药菌医院感染目

标性监测、消毒灭菌效果监测、消毒液浓度监测）、医院感染和

可疑暴发的报告、预防和控制（标准操作规程的执行）、手卫生依从

性、日常清洁合格率、消毒、

灭菌、隔离（标准预防+空气、飞沫、接触）、手卫生、安全注

射、静脉输液、输血、抗菌药物配置、微生物标本采集、一次性无菌

医疗用品的使用和处理、个人

防护与职业安全、超声检查、医疗废物、污水处置

2.重点人群：

皮肤屏障损伤或炎症、广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不

佳的患者、合并慢性基础疾病的患者（糖尿病、肝硬化、恶性肿瘤、

白血病、原发和继发的免疫

缺陷病）、使用糖皮质激素和免疫抑制剂的患者、使用放化学治

疗的患者、ICU的病人、老年人、新生儿、长期住院病人、长期卧床

病人、营养不良病人、留置

各种管道的病人、耐药菌病人、手术病人、病危病人、结核抗酸

染色阳性的病人3、重点部位：CA-BSI、VAP、CA-UTI、SSI、皮肤

软组织感染、注射穿刺部位感染、新生儿感染、手术后肺炎、血源性

病原体感染

4、重点部门：

手术室（住院洁净手术室、门诊）、重症医学科（ICU）、新生

儿病室、血液净化中心、导管室（DSA）、产房、人流室、胃镜、纤

维支气管镜室、治疗室、换药室、注射室、输液室、口腔科、血液科

病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房、感染科病房、中医康复

科、预检分诊等。

5、高危险因素：

各种侵入性操作如静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、

放置引流管和人

工装置、使用呼吸机的病人、手术切口、专