探讨保留左结肠动脉在腹腔镜直肠癌低位前切除中的意义与思考.pptx

基于结肠血供的角度探讨保留LCA在腹腔镜

直肠癌低位前切除中的意义与思考;在根治性切除肿瘤的前提下，尽量保留器官以及器官功能;全直肠系膜切除术概念;TME原则;然而，对腹腔镜TME手术中肠系膜下动脉（inferiormesentericartery，IMA）结扎位置的问题，学术界尚存在一定的争议;回顾外科学的发展史，关于直肠癌手术IMA的“高位和低位结扎”之争早在100余年前就已经开始

1908年Miles首先开始在直肠癌手术中对IMA进行低位结扎，同年Moynihan开始尝试使用高位结扎，以期获得更彻底的淋巴清扫

近十年来对于对于保留左结肠动脉的低位结扎的讨论引起外科学者重视，但在肿瘤根治性、术后并发症以及手术难度等方面的争论至今尚无定论，缺少高质量的多中心前瞻性RCT（randomizedcontrolledtrial）研究证实;日本学者Munoro等人根据LCA、SA及SRA之间的关系，将IMA分为I～Ⅳ型;侧副血管弓：由中结肠或副中结肠动脉发出1支，沿十二指肠空肠曲左侧下行，与左结肠动脉之副升支吻合构成侧副边缘血管弓(Riolan弓)

中国人Riolan弓存在率约7.6%

Riolan弓连接SMA和IMA

Riolan弓对于改善吻合口和近端肠管的血供重要

;保留LCA是否有临床意义？;对吻合口血供的影响;LCA近端肠管荧光血管造影技术

1a.血管夹夹闭LCA

1b.松开血管夹LCA;

Bonnet等指出高位结扎IMA后可以获得比低位结扎长10cm左右的游离肠段

而Buunen等所做的尸体解剖研究则提出：超过80%的患者低位结扎IMA后，可以获得足够的游离肠段进行无张力吻合

;郑民华教授团队认为保留LCA有利于无张力吻合;Hinoi等回顾性分析了多中心的腹腔镜下中低位直肠癌前切除术的数据，同样发现,与不保留LCA相比，保留LCA可显著降低吻合口漏发生率;降低术后吻合口漏、吻合口狭窄、排尿

或性功能障碍的发生率

提高了保肛率

;综上，保留LCA有一定的临床价值，

那么保留LCA对肿瘤学疗效的影响又如何？;淋巴结转移是直肠癌最常见的转移途径

日本第7版结直肠癌治疗规约中定义第3站中央淋巴结(亦称第253组)为：肠系膜下动脉起始部至左结肠动脉起始部之间的，沿着肠系膜下动脉分布的淋巴结

同时，日本结直肠癌规约中指出：进展期直肠癌应进???包括中央淋巴结在内的第3站淋巴结清扫;IMA根部区域淋巴结作为直肠癌淋巴引流的第3站，其转移是否阳性是评判直肠癌预后的重要标准之一

;从肿瘤生物学方面考虑：IＭＡ根部淋巴结也是进展期直肠癌转移的主要途径

直肠癌IＭＡ根部淋巴结阳性率随着肿瘤浸润深度的增加而增高

;;一项荟萃分析结果表明，高位结扎和低位结扎在远期生存方面差异无统计学意义;保留LCA具有一定的临床意义，还能达到肿瘤学根治的效果，其手术难度是否会增加？;日本学者指出，保留LCA的低位结扎则需要较高的手术技巧，特别是清扫左结肠动脉和IMA背侧的淋巴时往往较为困难，通常需要更长的手术时间;而也有研究发现，保留LCA并不显著增加手术时间，同时在术中出血及淋巴结清扫方面与高位结扎相当;我们认为，不同中心技术水平可能存在差异，保留LCA较困难的是253组淋巴结清扫，随着手术学习曲线的增加，医师的体会加深，这些不足将逐渐改善

当然保留左结肠动脉并非绝对，需因术而异、因人而异，例如实施腹会阴联合直肠癌根治术时，由于不存在吻合口瘘的风险，因此不需常规进行左结肠动脉的保留;术前完善并仔细研读患者影像学资料，大体初步判断IMA与LCA解剖关系，做到心中有“树”(分支伴行及变异情况）

充分利用30°腹腔镜从前、后、左、右各个方向直视下安全准确地解剖出LCA，同时保证清扫过程中视野的清晰尤为重要

在分离过程中对层次和间隙把控极其重要，尤其要留意肥胖的患者，层次容易走深，可能会损伤到肠系膜下神经丛

因人而异，不拘泥于传统从IMA尾侧开始解剖的中间入路，有时可先从IMA头侧打开左结肠后方的Toldt间隙，因此在解剖出左结肠动脉时，可顺势完成左结肠动脉和IMA根部背侧的淋巴清扫;虽然我们从各方面阐述了保留LCA的的优势

但是依然没有循证医学依据的支持，往往缺乏足够的说服力

然而意大利学者Meri等于2015年从循证医学角度出发，已着手开展多中心的“HIGH＆LOW”的随机对照试验，希望该试验的结果可以给出更多证据;保留左结肠动脉的腹腔镜TME在技术上是可行的

保留LCA可改善血供，降低张力和并发症发生率

值得在临床上进一步研究和广泛推广;Thanks