漫谈经方治肾病j(全国肾病研修班20150419)陈明.pptxVIP

漫谈经方治肾病

北京中医药大学陈明

肾病的辨治

急慢性肾炎、肾病、泌尿感染，以及前列腺疾病，中医多根据其突出表现的症状而辨治。如水肿、腰痛、蛋白尿、淋证、尿浊、尿血等等。

一、水肿——燮理阴阳，祛邪寓于扶正

首辨阴水、阳水：

急性肾炎水肿多是“阳水”；

慢性肾炎水肿多属于“阴水”的范畴；

但若遇六淫邪气诱激，亦可呈急性发作而表现为“阳水”。

总为水液郁积而成。

一、水肿——燮理阴阳，祛邪寓于扶正

治疗的核心：

治疗原则：“去菀陈莝”（《素问·汤液醪醴论》）

治疗方法：“开鬼门”，“洁净府”，同时注意固本扶正，调补肺、脾、肾三脏，以恢复其气化功能。

阴水——通阳化气，消阴利水

如下肢浮肿，时轻时重，伴大便溏薄，畏寒气怯，脉软肢冷者，为脾阳虚水停，以实脾饮加减；

若下肢浮肿见脉沉，面色黎黑，小便不利，心悸，头晕，背恶寒者，为脾肾阳虚水停，常用真武汤加味；

若是尺脉沉迟或细小，腰酸脚弱，脚踝浮肿，小便不利者，则为命门火衰，水气不化，用金匮肾气丸缓图。

阴水——通阳化气，消阴利水

阴水虽多为阴寒，然亦有湿热为患者，表现为下肢浮肿，时轻时重，小便短黄，舌苔薄黄腻，脉虚滑等，治当以清理湿热，鼓动气化为法，可用当归拈痛汤，屡有效验。

本方见张元素《医学启源》，后世誉为治“湿热疼肿之圣方”。

阳水——外散内利，疏通水道

若通身水肿，二便不利，脉来浮滑，其人体力不衰者，用疏凿饮子（《济生方》）。

本方外散内利，药效峻猛，中病即止。可改用越婢加术汤或防己黄芪汤收功。

阳水——外散内利，疏通水道

若患者形气较差，或年老体弱之人，则外散内利的同时，兼以固本，以茯苓导水汤治之最宜（《医宗金鉴》）

肾风——风与肾

《素问▪风论》：“肾风之状，多汗恶风，面庬然浮肿，脊痛不能正立，其色炲，隐曲不利，诊在肌上，其色黑。”

《素问▪水热穴论》：“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿，本之于肾，名曰风水。”

肾风——风与肾

有学者认为，肾炎的发病过程分

三个阶段：

外风——伏风——内风

（早期）（中期）（晚期）

风邪贯穿于肾病始终

肾风——风与肾

肾炎初起，急性期阶段，祛风等祛邪法为首务。

发汗、利小便并行。

麻黄汤+五苓散

祛风不忘活血凉血

李中梓：“治风先治血，血行风自灭。”

无论是肾炎水肿，还是蛋白尿、血尿，均宜加活血、凉血、祛风之品。

羌活、独活、秦艽、威灵仙、防风、穿山龙、徐长卿、苏叶、乌蛇、桑枝、蝉衣、白鲜皮、地肤子、川芎、赤芍、紫草、茜草、仙鹤草、生地榆、炒槐花、白茅根、地龙、红景天、土茯苓、蛇舌草、穭豆衣、生黄芪等。

二、蛋白尿——调理脾肾，补益寓于祛邪

蛋白尿是慢性肾病的主要临床表现之一，与脾肾二脏功能失调最为相关。

脾主运化水谷精微，脾虚不运，精微不为全身而下陷；

肾主蛰封脏腑精气，肾失固封，精微必然下漏于尿中。

因此，紧紧抓住调理脾肾一环，是治疗蛋白尿之关键。

二、蛋白尿——调理脾肾，补益寓于祛邪

《杂病源流犀烛》：“试观江湖河海，未有不载于土上，行于土中者。故其水得土之冲气，而足为蛟龙之所潜藏……亦可知肾之蛰藏，必籍土封之力。”

二、蛋白尿——调理脾肾，补益寓于祛邪

其次，应注意祛邪。蛋白尿虽有虚象存在，但其虚亦多因邪气困正、伤正所致，邪不去则正难安，故治疗中应以补益与祛邪并重，切不可专事补涩，否则，越补邪气越恋，越涩病情越重，关门留寇，病终难愈。

二、蛋白尿——调理脾肾，补益寓于祛邪

参苓白术散加白豆蔻、焦三仙、泽泻、芡实等。

三、血尿——着眼湿热，临证须分虚实

慢性肾炎等肾病尿血与下焦湿热密切相关，多是湿热伤及肾与膀胱血络所致。

《金匮要略》：“热在下焦者，则尿血”。

临床表现有实证，有虚实夹杂证。

三、血尿——着眼湿热，临证须分虚实

若湿热下注伤肾，迫血妄行，可表现为严重肉眼血尿如洗肉水状或咖啡样，或见镜下红细胞满视野，并伴有一系列湿热证。治当以清利为法，方用小蓟饮子；

若由于肾阴不足，湿热稽留，损伤血络而尿血，则往往表现为镜检红细胞多，小便短赤，并可伴见心烦，失眠，舌红少苔，脉细数。治应育肾阴、清湿热并施，猪苓汤为常用之方。

三、血尿——着眼湿热，临证须分虚实

《医学心悟》：“凡治尿血，不可轻用止涩药，恐积瘀于阴茎痛楚难当也。”

四、氮质血症——疏利三焦，

溃败邪毒为要

氮质血症是肾功能不全的表现，若不及时治疗，可很快向尿毒症阶段转化。

本证为湿毒壅滞三焦，肺脾肾功能俱损所致。

治当行祛邪以扶正之法，以溃败三焦邪毒为要。

刘渡舟老师“荆防肾炎汤”。