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前列腺癌根治术的性神经保留

——筋膜内解剖和操作朱耀叶定伟泌尿外科复旦大学附属肿瘤医院

精囊腺——盆丛毗邻关系

神经——血管伴行关系NVB近心端分支较多

神经的铁轨式走行

筋膜三角

从内而外：血管、神经、筋膜三层结构基于前列腺筋膜的三种手术层次

解剖要点神经走行：精囊腺尖部-尿道两侧，靠近尖部分支变少筋膜三角：前列腺筋膜（外）-迪氏筋膜（下）-前列腺包膜（内）VNF结构：静脉-神经-筋膜（从内至外）

保留神经操作要点牵拉前列腺，暴露并切断固定前列腺的侧韧带（5点和7点）。前列腺侧韧带

保留神经操作要点确认前列腺外形轮廓，主要牵引前列腺，形成“前列腺—NVB锐角”，沿前列腺逐步游离，将NVB松解。

保留神经操作要点多采用推的操作手法，剥离前列腺侧筋膜，在前列腺3点和9点方向切断，期间确认游离层次（NVB的静脉以内）。*

保留神经操作要点注意前列腺的旋转，能够增加额外的游离空间，扩大前列腺—NVB锐角的角度，便于辨识和松解NVB。60°90°

保留神经操作要点离断DVC以后，尿道前部注意向标本侧游离，暴露尿道前半圈（前列腺前部多为纤维基质区，腺体组织位于外侧呈月牙形），可以避免远端NVB的损伤。

保留神经操作要点切开尿道前壁后再次旋转前列腺，注意尿道后前列腺轮廓，避免切缘阳性。

大切片前列腺病理下的筋膜层次

大切片前列腺病理下的筋膜层次前列腺包膜capsule

大切片前列腺病理下的筋膜层次血管神经束Vein

大切片前列腺病理下的筋膜层次血管神经束Nerve前列腺筋膜Fasica

大切片前列腺病理下的筋膜层次盆内筋膜Fasica

病理证实筋膜内切除且切缘阴性左侧前列腺边缘（筋膜内）右侧前列腺边缘（筋膜内）右侧前列腺边缘（筋膜间）血管脂肪红色墨迹蓝色墨迹前列腺实质

保留神经手术注意事项可能并发症NVB=NoVisibleBleeding动脉分支必须可靠止血气腹压减低后检查手术野

创面渗血——止血用品无热损伤、组织破坏的止血保护静脉、神经、筋膜（VNF）结构

—为血小板凝聚提供物理支架—纤维素遇血变为棕黑色凝胶状物质促进血块形成纤丝速即纱

第三代速即纱–纤丝速即纱（1962）止血速度更快贴覆性好易塑性强血小板附着面积更大，止血更快速，2-3.5分钟，效率提高30%贴附性好，可紧密贴合于不规则创面易塑形，可分层，2-4层，延展止血范围第三代速即纱（1962）第一代速即纱（W1912）

ORC家族特性临床使用超过50年，专利的ORC技术纯天然植物材质，7-14天可被人体稳定吸收有效抗菌接触氧化再生纤维素血液的pH值。无菌。血液pH值，适合细菌稳定吸收有效抗菌

纤丝速即纱有效快速止血、减少失血量研究数据一项随机、对照、前瞻性动物实验研究，纳入36只成猪拟行左半肝切除术，分为速即纱组、纤维蛋白胶组、对照组（断面不经处理），各12例。观察止血时间（min）和失血量（g）。1.DavidsonBR.BrJSurg.2000Jun;87(6):790-5.再生氧化纤维素有效快速止血1再生氧化纤维素显著减少失血量1

纤丝速即纱有效减少腹腔渗出、缩短拔管时间1.李文.肝胆外科杂志2003;11(2):137.一项前瞻性随机对照研究，纳入107例施予肝叶或肝段手术患者，术后治疗组以速即纱完全覆盖于断面上；对照组仅常规处理，两组均于断面下放置乳胶管引流。观察引流量和拔管时间。再生氧化纤维素有效减少腹腔渗出1再生氧化纤维素显著缩短拔管时间1研究数据

纤丝速即纱—广谱抗菌、有效控制感染综合九项有关体内外抗菌效果的研究，选取其中10种止血材料，以体外大肠杆菌体外抑菌效果做比较，观察0、4、24小时大肠杆菌菌落计数。一项随机、对照、前瞻性研究，实验者触发了140只豚鼠生成腹腔脓肿和/或腹膜炎（以此模拟人体内血块经感染后可能出现的并发症），观察明胶海绵组、胶原组、对照组和再生氧化纤维素组豚鼠存活个数。大肠杆菌体外抑菌效果1-8再生氧化纤维素有效控制感染91.SpanglerD.Surginfect2003;4(3):255-2623.Kuchta.InfectionsinSurgery1983;441;444.5.DineenP.Surgery1977;82:576-9.7.PernetM.AnnChir1983;37(9):700-1.9.DineenP.TynecologyandObstretrics1976;142:481-6.2.Dataonfile.Ethicon,inc.1977.4.DineenP.JournalofSurgicalResearch1977;23(2):114-25.6.ScherKS.Surgery1982;9