危重病例治疗协议书.docx

危重病例治疗协议书

合同编号：__________

地址：

联系人：

联系电话：

地址：

联系人：

联系电话：

鉴于甲方患有危重病例，为明确双方在治疗过程中的权利义务，经甲乙双方友好协商，特订立本协议书。

第一条治疗方案

1.1乙方应根据甲方的病情，制定合理的治疗方案，并告知甲方及其家属。

1.2乙方应按照治疗方案为甲方提供医疗服务，确保医疗安全。

1.3甲方及其家属应积极配合乙方进行治疗，遵守医院规章制度。

第二条医疗费用

2.1甲方治疗期间的医疗费用包括但不限于检查费、治疗费、药品费、住院费等，由甲方承担。

2.2乙方应向甲方提供明确的费用清单，便于甲方了解治疗费用。

2.3甲方应按照乙方提供的费用清单支付医疗费用，如有异议，可向乙方提出，由乙方核实后予以解释。

第三条医疗风险

3.1乙方应向甲方及其家属说明治疗过程中可能存在的医疗风险，并提供相应的风险防范措施。

3.2甲方及其家属已知悉并同意乙方制定的治疗方案，自愿承担治疗过程中的风险。

3.3乙方在治疗过程中发现甲方病情恶化，应立即采取措施并告知甲方及其家属。

第四条必威体育官网网址条款

4.1乙方应对甲方的病情、治疗过程及医疗费用等信息予以必威体育官网网址，不得泄露给第三方。

4.2甲方亦应对乙方在治疗过程中提供的信息予以必威体育官网网址，不得泄露给第三方。

第五条违约责任

5.1任何一方违反本协议的规定，导致对方损失的，应承担违约责任。

5.2乙方未按约定提供医疗服务，甲方有权要求乙方退还已支付的医疗费用。

5.3甲方未按约定支付医疗费用，乙方有权暂停提供医疗服务，并要求甲方支付逾期付款的违约金。

第六条争议解决

6.1双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决。

6.2若协商不成，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。

第七条其他条款

7.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

7.2本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至甲方病情得到控制或治愈之日止。

7.3本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商补充。

甲方（盖章/签字）：

日期：____年____月____日

乙方（盖章/签字）：

日期：____年____月____日

一、附件列表：

1.甲方身份证明文件

2.乙方医疗机构执业许可证

3.甲方病历资料

4.治疗方案及费用清单

5.乙方医疗服务协议

6.必威体育官网网址协议

7.违约金计算公式

二、违约行为及认定：

1.甲方未按约定支付医疗费用

2.乙方未按约定提供医疗服务

3.乙方未履行必威体育官网网址义务

4.乙方未及时告知甲方病情恶化

5.乙方未按约定制定治疗方案

6.甲方未配合乙方进行治疗

7.甲方未遵守医院规章制度

三、法律名词及解释：

1.危重病例：指病情危重，可能危及患者生命的病例。

2.医疗服务：指医疗机构根据患者病情提供的诊断、治疗、护理等服务。

3.医疗费用：指治疗过程中产生的检查费、治疗费、药品费、住院费等费用。

4.违约金：指违约方按照约定向守约方支付的赔偿金。

5.必威体育官网网址义务：指双方对合同履行过程中获知的对方信息予以必威体育官网网址的义务。

四、执行中遇到的问题及解决办法：

1.甲方未按约定支付医疗费用：乙方可以暂停提供医疗服务，并要求甲方支付逾期付款的违约金。

3.乙方未履行必威体育官网网址义务：甲方可以要求乙方停止泄露信息，并赔偿因此造成的损失。

4.乙方未及时告知甲方病情恶化：乙方应立即采取措施并告知甲方及其家属。

5.乙方未按约定制定治疗方案：甲方有权要求乙方重新制定治疗方案，并告知甲方及其家属。

6.甲方未配合乙方进行治疗：乙方应积极沟通，争取甲方及其家属的配合。

7.甲方未遵守医院规章制度：乙方应向甲方及其家属说明规章制度，并要求其遵守。

五、所有应用场景：

1.甲方为危重病例患者，需要乙方提供医疗服务。

2.甲方与乙方就医疗费用、治疗方案达成一致。

3.甲方与乙方签订必威体育官网网址协议，约定双方在合同履行过程中的信息必威体育官网网址。

4.甲方未按约定支付医疗费用，乙方暂停提供医疗服务。

5.乙方未按约定提供医疗服务，甲方要求退还已支付的医疗费用。

6.乙方未履行必威体育官网网址义务，甲方要求停止泄露信息并赔偿损失。

7.乙方未及时告知甲方病情恶化，甲方要求乙方立即采取措施并告知。