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事故原因分析

根本原因次第等级分析表

事故、事件和未遂事故根本原因分析表

一级根本原因二级根本原因三级根本原因

未进行安全工作审核

风险评估搬运和装卸没有明确

的规定

工具状况不良

没有工具

工具作业中使用了不恰当

工作安排和执行的或错误的工具

计量仪表不合适

PPE状况不良

没有PPE

PPE

使用的PPE不恰当

没有警示标识

未对设备或工艺进行

风险评估

风险评估未辨识出危害

设备和物质材料

风险控制不当

设备的设计或构造有

设计或构造缺陷

未执行相关标准或采

用了不适合的标准

设备或软件不能满足

使用的需求

人机界面不当

设备运行程序编制不

当

一级根本原因二级根本原因三级根本原因

检查不到位（SHE审

核，开车前检查等）

没有运行程序的说明

文件

设备上无合适的防护

设计或构造装置

设备和物质材料超能力和超极限使用

设备

包括紧急停止开关在

内的各种控制按钮未