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糖尿病肾病教学查房;教学查房——糖尿病肾病
内分泌科杨前勇
-7-24;糖尿病肾病不同时期降糖药如何选择?
蛋白尿是2型糖尿病肾病患者发生心血管疾病及肾脏疾病最强的独立预测因素,随着蛋白尿的增加,心血管死亡率依次显著增加,呈现量效关系。
纤维素帽(Fibrincap):肾小球毛细血管袢周缘部分的内皮细胞下,出现嗜伊红物质沉积。
肾炎性尿沉渣(畸形红细胞、多型行细胞管型)
Cockcroft-Gault公式
中风危险性增加2~4倍
无法解释的肾功能迅速下降
肾炎性尿沉渣(畸形红细胞、多型行细胞管型)
Thickeningofthebasementmembrane
(DM-GBM)(normalGBM)
Thickeningofthebasementmembrane
(DM-GBM)(normalGBM)
(2)存在微量白蛋白尿,伴糖尿病视网膜病变(B级证据)或1型糖尿病病程10年以上(A级证据)。
控制在125/75mmHg
蛋白尿是2型糖尿病肾病患者发生心血管疾病及肾脏疾病最强的独立预测因素,随着蛋白尿的增加,心血管死亡率依次显著增加,呈现量效关系。
ACEI/ARB,控制蛋白摄入
ACEIARB;心血管病;问题;糖尿病的诊断思路?;持续白蛋白尿
高血压
进行性肾功能减退
心血管并发症的致残率及死亡率高;1型糖尿病患者糖尿病肾病患病率33%~40%,2型患者糖尿病肾病患病率在20%左右;
中华医学会糖尿病学会慢性并发症研究组全国30个省市自治区,24000余例住院糖尿病患者
早期肾病18.0%
肾脏病变总计33.6%
;糖尿病是导致ESRD的最主要病因(USA)
;糖尿病肾病的临床分期;eGFR的计算公式:;问题;尿蛋白异常的定义;mALB的临床意义;mALB的筛查;CRF分期指标;问题;慢性肾脏病的分期(K/DOQI);糖尿病肾病的病理变化;糖尿病肾病组织学诊断标准;3)血浆蛋白漏出并沉积于肾小球不同部位。囊滴(Capsulardrop):在肾小囊基底膜和壁层上皮细胞之间,出现嗜伊红的滴状蛋白物质沉积。纤维素帽(Fibrincap):肾小球毛细血管袢周缘部分的内皮细胞下,出现嗜伊红物质沉积。
4)肾小管间质改变:肾小管基底膜也呈现弥漫性增厚,近端肾小管上皮细胞含有较多的糖元,呈现空泡变性(AE病变),肾???管出现灶状萎缩。间质纤维化和炎细胞浸润。
5)可见动脉透明变性,常同时累及入球和出球小动脉。;Thickeningofthebasementmembrane
(DM-GBM)(normalGBM)
;Capsulardroplet;糖尿病肾病肾活检指征;糖尿病患者应每年筛查DN。
最初的筛查开始于:(1)1型糖尿病诊断后5年(A级证据);
(2)2型糖尿病诊断确立后(B级证据)。
筛查应包括:(1)在一个时间点的尿标本中测量mALB(B级证据);
(2)测量血清肌酐比值估计肾小球滤过率(GFR)
(B级证据)。
接下来的3~6个月复查mALB,2次mALB增加阳性且排除尿路感染确诊为微量白蛋白尿(B级证据):(1)微量白蛋白尿定义30~300mg/24h。(2)大量白蛋白尿定义为300mg/24h。
;(1)存在大量白蛋白尿(B级证据)。
(2)存在微量白蛋白尿,伴糖尿病视网膜病变(B级证据)或1型糖尿病病程10年以上(A级证据)。
;DN发病机理;控制高血糖
治疗高血压
控制高血脂
饮食疗法
减少蛋白尿
肾脏替代治疗;问题;;控制高血糖;问题;肾功能正常时,所有口服降糖药尚可应用;
轻、中度肾功能不全时,可根据情况选择胰岛素(首选)及少经肾脏排泄的药物;
终末肾衰竭期特别是中后期的患者,应停用口服降糖药而选择胰岛素治疗。;控制高血压;问题;1型糖尿病
收缩压>140mmHg,肾功能下降速度为每年6%
收缩压<140mmHg,肾功能下降速度为每年1%
2型糖尿病
收缩压>140mmHg,肾功能下降速度为每年13.5%
收缩压<140mmHg,肾功能下降速度为每年1%
;从高血压出现即应认真进行降压治疗
靶目标值如下:
无肾损害时控制达130/80mmHg
有肾损害
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