肾功能不全患者抗菌药物的剂量调整.xlsVIP

Sheet3

Sheet2

crrt

肾功能不全患者抗菌药物的剂量换算表

分类

药品名称

正常给药方式与剂量

肾功能不全时药物剂量调整：

肌酐清除率（Ccr，ml/min）

CRRT*患者给药方式

血液透析

青霉素类

青霉素钠

im：80～200万Uq6～8h

iv：160～240万Uq4～6h

＞50：100%

10～50：75%

＜10：20%～50%

透析后按Ccr＜10给药

苄星青霉素

im：60～120万Ubiw或qm

阿莫西林克拉维酸钾

po：0.375～0.625gtid

＞30：0.375～0.625gtid

10～30：0.375～0.625gbid

＜10：0.375～0.635gqd

哌拉西林钠他唑巴坦

4.5gq6～8h

＞40～90：4.5gq6～8h

20～40：4.5gq6～8h

＜20：4.5gq12h

4.5gq6h

按Ccr＜20给药，透析后追加2.25g

哌拉西林钠舒巴坦

2.5～5gq8～12h

肾功能不全时酌情减量。

头孢菌素类

头孢拉定

po：0.25～0.5gtid

＞20：0.5gtid

5～20：0.25gtid

＜5：0.25gtid

头孢硫脒

2gq6～12h

头孢呋辛钠

0.75～1.5gq8h

＞20：0.75～1.5gq8～12h

10～20：0.75gq12h

＜10：0.75gqd

0.75～1.5gq8～12h

按Ccr＜10给药，透析后给药

头孢克洛

≥10：0.25gtid

＜10：0.125gtid

无需调整剂量

按Ccr＜10给药，透析后追加0.25～0.5g

头孢曲松

1～2gq24h

≥10：1～2gq24h

＜10：1～2gq24h(日剂量不能超过2g）

2gq12～24h

头孢他啶

1～2gq8h或q12h败血症6g/d

＞50：1～2gq8～12h

31～50：1gq12h

16～30：1gq24h

6～15：0.5gq24h

＜6：0.5gq48h

2gq8h

透析后追加1g

头孢克肟

po：0.1gtid

≥20：0.1gtid

＜20：0.2gq24h

头孢噻肟钠

1～2gq6～8h

＞50～90：1～2gq6～8h

10～50：1～2gq8～12h

＜10：1～2gq24h

1～2gq12h

透析后追加0.5～2g

头孢哌酮钠舒巴坦

2～4g/dq8～12h最大剂量可用至8g/d

＞30：2～4gq8～12h

15～30：1gq12h(舒巴坦日剂量不超过2g）

＜10：1gq12～24h(舒巴坦日剂量不超过1g）

透析后给药

头孢吡肟

1～2g/dq8～12h

＞50～90：2gq8h

10～50：2gq12～24h

＜10：1gq24h

2gq12～24h

透析后追加1g

头霉素类

头孢西丁

＞50：1～2gq6～8h

30～50：1～2gq8～12h

10～29：1～2gq12～24h

5～9：0.5～1gq12～24h

＜5：0.5～1gq24～48h

2gq8～12h

按Ccr＜10给药，透析后追加1g

碳氢霉烯类

亚胺培南西司他丁

1～2gq8～12h

＞70：1～2gq8～12h

41～70：0.5～0.75gq8h

21～40：0.25～0.5gq8～12h

5～21：0.25～0.5gq12h

＜5：不推荐使用（以亚胺培南计）

0.5gq6h或0.5gq8h

透析后0.25gq12h

美罗培南

1～2gq8h

＞50：1～2gq8h

10～50：0.5～1gq12h

≤10：0.5gq24h

1gq12h[a]1gq8h[b]

大环内酯类

红霉素

0.5gq6h

≥10：0.5gq6h

＜10：0.5gq6～8h

罗红霉素

po：0.15gbid或0.3gqd

≥10：0.15gbid

＜10：0.15gqd

克拉霉素

po：0.5gq12h

≥30：0.5gq12h

＜30：常规剂量1/2或给药间隔加倍

0.5gq12h～q24h

按Ccr＜30给药，透析后给药

阿奇霉素

0.5gqd

氨基糖苷类

庆大霉素

1～1.7mg/kgq8h或5mg/kgqd

＞50：正常剂量

10～50：正常剂量30～70%q12h

＜10：正常剂量20～30%q24～48h

首次剂量：3mg/kg

维持剂量：2mg/kg

q24～48h

透析后2/3常规量

阿米卡星

7.5mg/kgq12h或15mg/kgqd

日剂量＜1.5g

＞50～90：正常剂量60～90%q12h

10～50：5mgq24～48h

＜10：5mg