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XX市“两类”困境未成年人基本情况登记表
编号:
基本
信息
姓名
性别
出生日期
年龄
籍贯
民族
身份证号码
身高
户籍地址
体重
居住地址
类别
¨社会散居孤儿¨事实无人抚养未成年人
健康状况
¨健康
◎自理能力
¨完全自理¨部分自理¨不能自理¨其他
◎发育状况
t发育良好¨发育正常¨发育迟缓¨发育滞后¨其他
¨病残
◎患病类型
¨重大疾病¨遗传病¨慢性病¨传染病¨精神类疾病¨其他
◎残疾类型
¨视力¨听力t智力¨上肢¨下肢t语言¨精神¨其他
¨其他
残疾等级与证号
备注
就学
情况
¨学龄前¨学前教育t小学¨初中¨高中¨职校¨特教¨辍学/失学¨大专及以上¨其他
方式
¨住校¨走读¨寄宿亲属¨其他:
学校
鲁番小学
班级
班主任
性别
电话
备注
父母
情况
父亲
身份证号码
状态
¨死亡;¨失踪/失联;¨重病/重残;¨服刑在押/强制戒毒/限制人身自由;¨被撤销监护资格/遣送(驱逐)出境;¨其他
母亲
康娥香
身份证号码
无
状态
t死亡;¨失踪/失联;¨重病/重残;¨服刑在押/强制戒毒/限制人身自由;¨被撤销监护资格/遣送(驱逐)出境;¨其他
备注
保障情况
¨生活
标准
保障日期
账户
秦翔涛
账号
保管人
本人
¨教育
内容
¨教辅费;¨教材费;¨课后服务费;¨社会实践费;¨住宿费;¨取暖费;¨饮水费;¨其他
金额
备注
¨住房
内容
¨农村危房改造;¨易地扶贫搬迁房;¨廉租房;¨租房补贴;¨其他
备注
¨医疗
内容
t基本医保;¨慈善救助;¨商业健康保险;¨其他
备注
¨康复
内容
¨视力;¨听力;¨语言;¨肢体;¨智力;¨孤独症;¨其他
备注
¨其他
内容
¨临时救助;¨慈善救济;¨社会捐赠;¨其他
备注
居住情况
居住
¨与监护人共同居住;¨独立居住;¨寄宿亲属;¨其他
备注
住房
类型
¨楼房;¨砖木;¨砖瓦;t砖混;¨木房;¨平房;¨其他
面积
人均面积
45
隐患
¨地质灾害;¨事故风险;¨洪涝风险;¨火灾隐患;¨无任何风险隐患;¨其他
备注
住宿
类型
¨固定独立房间;¨固定共用房间;¨临时房间;¨无房间;¨其他
面积
人均面积
隐患
¨用电安全隐患;¨火灾隐患;¨用气安全隐患;t无任何风险隐患;¨其他
备注
监
护
人
基
本
情
况
姓名
性别
民族
出生日期
关系
¨祖父/母;¨叔;¨伯;¨姑;¨外祖父/母;¨舅;¨姨;¨兄/姐;¨其他
身份证号码
联系电话
婚姻状况
t已婚;¨未婚;¨离异;¨丧偶;¨再婚;¨其他
文化程度
¨文盲;¨小学;¨初中;¨高中;¨大专及以上;¨其他
健康状况
¨健康
t完全自理;¨部分自理;¨不能自理;¨其他
¨患病
¨慢性病;¨传染病;¨遗传病;¨精神类疾病;¨重特大疾病;¨其他
¨残疾
¨上肢;¨下肢;¨视力;¨听力;¨智力;¨语言;¨精神;¨其他
残疾等级及证书号
劳动能力
¨正常劳动能力;¨部分劳动能力;¨无劳动能力;¨其他
就业状况
¨务农;¨务工;¨个体;¨种/养殖;¨体制内人员;t技术工匠;¨打零工;¨其他
备注
监护家庭基本情况
家庭主要成员
姓名
性别
民族
出生日期
关系
健康状况
职业
是否共同居住
经济状况
¨很好;¨较好;¨一般;¨低收入;¨负债;¨政府兜底保障;¨其他
生活条件
t水;t电;¨气;¨煤炭;¨材草;t电视;t冰箱;¨冰柜;¨微波炉;t汽车;¨电瓶车;¨其他
交通条件
t省/县道到家;¨乡/村公路到家;¨通组串户路到家;¨其他
卫生条件
¨很好;¨较好;¨一般;¨较差;¨差;¨其他
教育能力
¨很好;¨较好;¨一般;¨较差;¨不足;¨其他
亲子关系
¨密切;¨较好;¨一般;¨较差;¨生疏;¨其他
邻里关系
¨很好;¨较好;¨一般;¨较差;¨差;¨其他
监护风险因素
¨是;t否
是否仅与异性成年人共同生活
¨有;t无
监护人及其家庭成员中是否有酗酒、吸毒、赌博、嫖娼、精神类疾病、刑事处罚、行政处罚、传染类疾病、慢性病、遗传病等情况。
¨有;t无
监护人及其家庭成员中是否有家庭暴力、虐待(遗弃或不赡养、不抚养)未成年人(老年人)等行为,或性侵、虐待、遗弃、拐卖、暴力伤害等违法犯罪前科。
风险备注
其他关系密切人员
姓名
性别
民族
出生日期
类别
联系电话
登
记
人
姓名
性别
民族
出生日期
联系电话
生
活
︵
全
身
︶
照
被监护人
备
注
居
住
︵
全
景
︶
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