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流动儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章）填报日期：
儿童基本信息
姓名
性别
出生日期
民族
公民身份号码
是否登记户口
是¨否¨
户籍地址
XX省（自治区、直辖市）XX地（市、州、盟）XX县（区、市、旗）+详细地址
现居住地
XX省（自治区、直辖市）XX地（市、州、盟）XX县（区、市、旗）+详细地址
共同居住人
父母双方¨父母一方¨其他监护人¨
居住登记
办理居住证¨暂住登记¨未登记¨
居住类型
自购房¨出租房屋¨其他¨
离开户籍地日期
年月日
来现居住地日期
年月日
监护情况
较好¨一般¨较差¨
父或母或其他监护人无监护能力¨父或母或其他监护人监护能力不足¨
无人监护¨
就学情况
学龄前¨小学¨初中¨高中¨中等职业教育¨特殊教育¨
无就学能力¨失学¨
就读学校
是否学校寄宿
是¨否¨
学业状况
在读¨辍学¨休学¨毕业¨结业¨肄业¨
健康状况
健康¨残疾¨重病¨慢性病¨心理/行为异常¨
免费接受基本公共卫生服务
0-6岁儿童健康管理服务
在户籍地接受¨在居住地接受¨未接受¨
0-36个月儿童中医药健康管理服务
在户籍地接受¨在居住地接受¨未接受¨
纳入医保情况
纳入户籍地医保¨纳入居住地医保¨未纳入医保¨
残疾类别
无¨视力残疾¨听力残疾¨言语残疾¨肢体残疾¨智力残疾¨精神残疾¨多重残疾¨（多重残疾的需列明多个具体残疾类别）
残疾等级
无¨一级¨二级¨三级¨四级¨
接受康复救助情况
是¨否¨
父母基本信息
父亲
母亲
公民身份号码
公民身份号码
联系方式
联系方式
户籍地址
户籍地址
现居住地
现居住地
其他监护人基本信息
姓名
与儿童关系
公民身份号码
联系方式
户籍地址
现居住地
家庭
生活情况
家庭困难情况
无¨低保家庭¨特困家庭¨低保边缘家庭¨刚性支出困难家庭¨
防止返贫监测家庭¨其他¨
生活保障情况
无¨低保¨特困¨急难社会救助¨孤儿基本生活保障¨
事实无人抚养儿童基本生活保障¨残疾人两项补贴¨
生活无着流浪乞讨人员救助¨慈善帮扶¨其他¨
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