公共卫生科居民健康档案质控实施方案.docVIP

公共卫生科居民健康档案质控实施方案

居民健康档案是医疗卫生机构对居民健康状况的最初步的了解，也是为全镇居民免费提供医疗卫生服务过程的规范记录，包含各种健康相关因素的系统化记录，居民健康档案是居民享有均等化公共卫生服务的重要体现，是医疗卫生机构为居民提供高质量医疗卫生服务的有效工具，因此，结合本院实际情况，特制定此实施方案。

健康档案每类100分，高血压、糖尿病档案低于95分为不合格档案，老年人档案低于70分为不合格档案，严重精神障碍患者档案低于80分为不合格，0-6岁儿童健康档案低于70分为不合格档案，老年高血压、老年糖尿病，老年严重障碍患者、老年高血压糖尿病档案低于70分为不合格档案。

一、高血压健康档案质控标准

（一）基本信息。总分10分，扣完为止。（适用于所有人群档案个人信息的质控）

身份证号码、姓名此两项缺一项不得分，姓名、性别、联系方式、工作单位缺一项扣2分，空1项扣1分、错1项扣1分，空3项、错3项及以上不得分。

（二）健康体检表。总分40分，扣完为止。

1、症状、体温、脉率、呼吸、身高、腰围、体重、体质指数、吸烟、饮酒、职业病、牙齿、视力、听力、运动功能，缺1项或错1项扣1分，错或缺3项及3项以上不得分。

2、血压、现存主要问题、主要用药、健康评价、健康指导、危险因素控制有1项空项、漏项、错项直接扣20分。

3、在现场核实中，身高、体重、腰围上下相差在5以内为合格，5以外这份档案直接定为不合格档案。

（三）随访表。总分50分，扣完为止。

1、随访次数不达标、分类干预不规范直接不得分。（随访中只要纸质档案中显示失访的也算随访次数）

2、心率、体重、体质指数、日饮酒量、日吸烟量、用药情况、漏填1项、错填1项，每项扣2分。

3、药品名称未填写、未建议填写的直接扣20分。

4、有2项以上空项，错项直接扣20分

二、糖尿病健康档案质控标准

（一）健康体检表。总分40分，扣完为止。

1、症状、体温、脉率、呼吸、身高、腰围、体重、体质指数、吸烟、饮酒、职业病、牙齿、视力、听力、运动功能，缺1项或错1项扣1分，错或缺3项或3项以上不得分。

2、血压、血糖、现存主要问题、主要用药、健康评价、健康指导、危险因素控制有1项空项、漏项、错项直接扣20分。

3、在现场核实中，身高、体重、腰围上下相差在5以内为合格，5以外这份档案直接定为不合格档案。足动脉未触及直接扣20分。

（二）随访表。总分50分，扣完为止。

1、随访次数不达标、分类干预不规范直接不得分。（随访中只要纸质档案中显示失访的也算随访次数）

2、心率、体重、体质指数、日饮酒量、日吸烟量、用药情况、漏填1项、错填1项，每项扣2分。

3、药品名称未填写、未建议填写的直接扣20分。

4、有2项以上空项，错项直接扣20分。

5、未测空腹血糖直接扣20分。

三、老年人健康档案质控标准

（一）健康体检表。总分70分，扣完为止。

1、症状、体温、脉率、呼吸、身高、腰围、体重、体质指数、吸烟、饮酒、职业病、牙齿、视力、听力、运动功能，缺1项或错1项扣1分，错或缺3项或3项以上扣10分。

2、血压、血糖、现存主要问题、主要用药、健康评价、健康指导、危险因素控制有1项空项、漏项、错项直接扣20分。

3、血常规、尿常规、心电图、B超、肝功能、肾功能、血脂，每缺1项扣10分。以上血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂中每缺1项扣1分。化验单为分析扣10分。

4、在现场核实中，身高、体重、腰围上下相差在5以内为合格，5以外这份档案直接定为不合格档案扣20分。未抽血，但有化验单的此份档案直接为不合格档案不得分。

5、纸质档案与电子档案有2项以上不相符扣除5分。

（二）中医体质辨识表.总分10分，扣完为止。

没有中医体质辨识表不得分，有中医体质辨识表，无中医体质辨识报告单扣5分。

（三）老年人自理能力评估表。总分5分，扣完为止。

没有老年人自理能力评估表不得分，有表填写不完整扣2分，不写姓名和评估时间扣2分。

（四）老年人体检反馈单。总分5分。

未给老年人反馈不得分。

四、严重精神患者健康档案质控标准

（一）网络知情同意书。总分15分。

没有网络知情同意书不得分，填写不完整缺2项以上扣5分，缺1项扣2分。

个人信息补充表和随访信息补充表。总分10分。

没有个人信息补充表和随访信息补充表不得分，缺1种扣5分，填写不完整缺2项以上扣5分，缺1项扣2分。

诊断证明，总分5分

没有诊断证明不得分。

（四）健康体检表。总分50分，扣完为止。

1、症状、体温、脉率、呼吸、身高、腰围、体重、体质指数、吸烟、饮酒、职业病、牙齿、视力、听力、运动功能，缺1项或错1项扣1分，错或缺3项或3项以上扣10分。

2、血压、血糖、现存主要问题、主要用药、健康评价、健康指导、危险因素控制有1项空项、漏项、错项直接扣20分。