留守儿童基本情况登记表.docx

留守儿童基本情况登记表

填报单位：（盖章）填报日期：

儿童基本信息

姓名

性别

出生日期

民族

公民身份号码

是否登记户口

是¨否¨

户籍地址

XX省（自治区、直辖市）XX地（市、州、盟）XX县（区、市、旗）+详细地址

现居住地

XX省（自治区、直辖市）XX地（市、州、盟）XX县（区、市、旗）+详细地址

监护情况

较好¨一般¨较差¨

父或母无监护能力¨受委托照护人照护能力不足¨无人监护¨

健康状况

健康¨残疾¨重病¨慢性病¨心理/行为异常¨

免费接受基本公共卫生服务

0-6岁儿童健康管理服务

已接受¨未接受¨

0-36个月儿童中医药健康管理服务

已接受¨未接受¨

纳入医保情况

已纳入医保¨未纳入医保¨

残疾类别

无¨视力残疾¨听力残疾¨言语残疾¨肢体残疾¨智力残疾¨

精神残疾¨多重残疾¨（多重残疾的需列明多个具体残疾类别）

残疾等级

无¨一级¨二级¨三级¨四级¨

接受康复救助情况

是¨否¨

就学情况

学龄前¨小学¨初中¨高中¨

中等职业教育¨特殊教育¨

无就学能力¨失学¨

就读学校

学业状况

在读¨辍学¨休学¨

毕业¨结业¨肄业¨

是否学校寄宿

是¨否¨

父母基本信息

父亲

母亲

公民身份号码

公民身份号码

联系方式

联系方式

户籍地址

户籍地址

现居住地

现居住地

父母双方同时外出

是¨否¨

父母一方外出、另一方无监护能力

是¨否¨

委托照护状况

有无受委托照护人

有¨无¨

与儿童关系

爷爷¨奶奶¨外公¨

外婆¨其他¨

联系方式

受委托照护人姓名

公民身份号码

户籍地

现居住地

家庭生活情况

家庭困难情况

无¨低保家庭¨特困家庭¨低保边缘家庭¨刚性支出困难家庭¨

防止返贫监测家庭¨其他¨

生活保障情况

无¨低保¨特困¨急难社会救助¨孤儿基本生活保障¨

事实无人抚养儿童基本生活保障¨残疾人两项补贴¨

生活无着流浪乞讨人员救助¨慈善帮扶¨其他¨