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XX年农村留守儿童和困境儿童个人信息台账
（参考模板）
儿童基本信息
姓名
性别
￡男￡女
民族
出生年月
身份证号码
家庭地址
户籍类别
￡农村户口
￡城市户口
儿童类别
￡农村留守儿童
￡困境儿童，具体类别：
是否单亲家庭
￡是，单亲母亲/父亲家庭
￡否
就学情况
寄宿情况
￡寄宿生
￡非寄宿生
监护情况
健康状况
￡健康
￡一般或较弱
￡重病，患病情况
￡慢性病，患病情况
￡残疾，等级
￡其他
日常心理和行为情况
享受救助情况
￡孤儿
￡事实无人抚养儿童
￡低保元/月
￡特困元/月
￡残疾元/月
￡临时元/月
￡其他元/月￡无
教育救助情况
医疗救助情况
其他救助情况
家庭信息
监护人姓名及电话
父亲：
母亲：
监护人健康状况
￡健康
￡不健康，患病情况
职业
家庭收入人均（元/年）
家庭享受补助情况
￡低保元/月
￡特困元/月
￡残疾元/月
￡其他元/月
社会力量帮扶情况
留守儿童委托照护人情况
￡祖父母、外祖父母
￡亲戚朋友
￡无委托人照护
委托照料原因情况
￡父母双方同时外出
￡父母一方外出，另一方无监护能力
￡父母双方无监护能力
委托照护情况
￡较好
￡一般
￡差
结对信息
儿童主任姓名及电话
结对人员姓名及电话
结对人员所在单位
走访情况
一季度走访时间
发现的问题
解决措施
二季度走访时间
发现的问题
解决措施
三季度走访时间
发现的问题
解决措施
四季度走访时间
发现的问题
解决措施
关爱帮扶情况
其他说明情况
建档人
签名
建档时间
年月日
说明：1.本表为参考模板，各地可结合实际完善；
2.本表涉及个人信息，要妥善管理，严禁泄露。
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