农村留守儿童委托监护责任确认书（此件为准）.docVIP

留守儿童情况

姓名

性别

身份证号

就读学校

现居住地

留守儿童父母情况

父亲姓名

身份证号

联系电话

母亲姓名

身份证号

联系电话

当前务工地点

受委托监护人情况

姓名

身份证号

联系电话

与留守儿童关系

现居住地

委托监护期限

本人（受委托监护人姓名）受（监护人姓名）委托，担任（儿童姓名）的受委托监护人，并自愿接受乡镇人民政府（街道办事处）和村（居）民委员会的监督和指导。具体委托监护事项及权利、义务由（监护人姓名）与本人携手确定。现对上述情况予以确认。

受委托监护人（签字）：时间：年月日

监督机构（盖章）：xxxxx村居民委员会时间：年月日

填报证明人（签字）：时间：年月日

农村留守儿童委托监护责任确认书

注：本表一式三份，受委托监护人存一份，监督机构存一份，乡镇（街道）存一份。