CRRT的抗凝治疗讲学.ppt

CRRT的抗凝治疗讲学

CRRT抗凝很重要CRRT危重患者凝血功能异常不同于常规血液透析有效的抗凝：保证CRRT持续进行

CRRT抗凝的目的和原则目的减少膜接触反应维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生原则抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小药物监测简便易行，副作用小使用过量有相应的拮抗药

无抗凝普通肝素低分子肝素其他：阿加曲班前列环素水蛭素全身抗凝抗凝方法普通肝素枸橼酸盐局部抗凝前稀释方式，生理盐水冲洗

全身抗凝——肝素肝素分子量5-30ku，不被滤器清除，通过肾脏代谢；它可与抗凝血酶III结合，使之构型改变，活性增强，从而灭活凝血酶；静推肝素3分钟后，均匀分布于血浆，起到抗凝作用；半衰期1-1.5h（肾功能不全时延长）。

肝素常规用法先用含12500U的1L生理盐水预冲管路和滤器；治疗开始后，先给负荷剂量，再予维持剂量，不同出血风险下推荐的不同剂量：

肝素使用的注意同样出血风险的患者，采用前稀释时比采用后稀释肝素用量小；治疗结束前30～60分钟停止维持输注；治疗时间越长，给予的维持剂量应逐渐减少。

肝素的优、缺点优点易获得、价格低廉起效快、容易监测（APTT和ACT）鱼精蛋白的拮抗作用可靠（鱼精蛋白:肝素=1mg:100IU）缺点不可预测、复杂的药代动力学特点有较高出血风险诱导血小板减少（HIT）的风险ATⅢ缺乏的患者不适用

全身抗凝——低分子肝素影响Xa因子的活性发挥作用

低分子肝素常规用法依诺肝素:负荷剂量40mg，后10-40mg/h；达肝素钠:负荷剂量20U/kg，后10U/kg/h；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少；有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果调整剂量。

低分子肝素的优、缺点优点抗Xa因子的作用强于抗凝血酶；有较强的抗栓作用，而抗凝血作用较弱；诱发血小板减少可能性小；全身出血风险较小。缺点半衰期长；鱼精蛋白不能充分中和；需监测Xa因子活性，监测手段复杂。

无抗凝剂法适用于高出血风险，又无局部抗凝技术的情况；用生理盐水1000ml加肝素钠100mg循环预冲管路和滤器，保留30分钟后，用生理盐水将肝素冲洗干净；可以在CRRT过程中每隔30-60分钟阻断滤器的动脉端血流，给予100～200ml生理盐水冲洗滤器。也有经验无需冲水。

无抗凝剂法注意事项管路滤器冲洗充分，彻底排气；应将冲洗液体计算入液体平衡中；置换液补充最好使用前稀释法；置换液和出超不宜过大，以免血液显著浓缩致凝血。

适应症接受血液净化治疗，高出血风险的患者--有活动性出血--24小时内曾发生出血者--血小板＜60×109/L、INR＞2、APTT＞60s局部抗凝法

肝素+鱼精蛋白局部抗凝法滤器前一般以1000-1666U/h持续输注；滤器后以鱼精蛋白:普通肝素=1mg:100～130U持续输注；监测ACT，保持滤器前血液ACT250s，外周血ACT180s。肝素鱼精蛋白

枸橼酸局部抗凝Rheater枸橼酸VVPVPAUFBLDSAD钙

抗凝方案选择—指南推荐无出血风险的接受CRRT治疗患者如无枸橼酸钠禁忌症，指南推荐采用枸橼酸钠局部抗凝，而不是肝素抗凝。（2B）有出血风险的接受CRRT治疗患者如无枸橼酸钠禁忌症，指南推荐采用枸橼酸钠局部抗凝，而不是非抗凝。（2C）对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，我们建议使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施?（2C）

枸橼酸分子式：C6H8O7分子量192枸橼酸-3189枸橼酸钙-1229枸橼酸三钠258枸橼酸三钠.2H2O294离解常数（25℃）：Ka1=7.4×10-4，Ka2=1.7×10-5，Ka3=4.0×10-7通过肝脏、骨骼肌和肾脏代谢为碳酸氢盐1mmol枸橼酸转化为3mmol碳酸氢盐肝功能衰竭病人禁用

离子钙是内外源凝血途径的重要因子

局部枸橼酸抗凝的原理凝血过程需要游离钙参与；枸橼酸螯合游离钙,补充钙离子可以恢复；枸橼酸钠可被机体充分代谢；采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:血液进入体外循环后即加入枸橼酸血液进入体内前补充游离钙体外循环对血液进行抗凝,体内血液正常通过测定游离钙监测抗凝

枸橼酸的代谢枸橼酸钙枸橼酸钙碳酸氢盐(1:3)钙代谢超滤低钙血症代谢碱中毒

枸橼酸抗凝的一般路径无钙的透析液枸橼酸螯合游离的离子Ca2+枸橼酸废液监测过滤器后iCa2+以调整枸橼酸输注速率以确保抗凝效果枸橼酸主要在肝脏内代谢为HCO3-，结合的Ca2+被释放出来输注钙溶液以补充在超滤液内丢失的Ca2+回输的血液与体内的静脉血混合，使iCa2+恢复正常并且防止全身抗凝

作用原理用作局部抗凝（用于体外环路）螯合