水肿的护理评估要点和相关护理诊断.pptxVIP

症状评估-水肿

2.熟悉水肿的护理评估要点和相关护理诊断。3.了解心源性水肿、肝源性水肿和肾源性水肿的发病机制。心源性水肿、肝源性水肿、肾源性水肿的病因和临床特点；心源性水肿与肾源性水肿的鉴别。 1.掌握学习目标

水肿（edema)是指人体组织间隙过量积液而引起的组织肿胀。根据波及的范围分为全身性水肿（anasarca)与局部性水肿（localizededema)。液体在组织间隙内弥漫性分布时，称全身性水肿；液体积聚在局部组织间隙时，称局部性水肿。一、概念

1.钠、水潴留：继发性醛固酮增多症等。2.毛细血管滤过压升高：右心衰竭等。3.毛细血管通透性增高：急性肾炎等。4.血浆胶体渗透压降低：血清白蛋白减少等。5.淋巴回流受阻：如丝虫病等。二、发病机制

1、心源性水肿：主要是右心衰竭的表现特点：首先出现于身体下垂部分有右心衰竭的其他表现：颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高。严重时可出现胸、腹水。三、病因和临床表现（一）全身性水肿

2、肾源性水肿：可见于各种肾炎和肾病。特点：早期晨间起床时，眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿。肾病综合征时多为重度水肿。化验常有尿改变、高血压、肾功能损害的表现。三、病因和临床表现（一）全身性水肿

3、肝源性水肿：特点：肝硬化失代偿期主要表现为腹水。也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延。头、面部及上肢常无水肿。三、病因和临床表现（一）全身性水肿

4、营养不良性水肿：因低蛋白血症或维生素B1缺乏所致。特点：水肿常从足部开始逐渐逐延全身。三、病因和临床表现（一）全身性水肿

5、其他①粘液性水肿：非压陷性水肿，颜面及下肢较明显，常见于甲状腺功能减退。三、病因和临床表现（一）全身性水肿

5、其他②经前期紧张综合征：月经前7一14天出现轻度水肿。③药物性水肿：可见于肾上腺皮质激素、雄激素、雌激素、甘草制剂等。④特发性水肿：几乎只发生在妇女，主要表现在身体下垂部分。三、病因和临床表现（一）全身性水肿

局部炎症肢体静脉血栓形成及血栓性静脉炎上或下腔静脉阻塞综合征丝虫病所致象皮腿创伤或过敏等三、病因和临床表现（二）局部性水肿

（一）病史与诱因四、护理评估要点心脏、肝脏、肾脏等疾病史营养与进食情况女性患者月经史，有无妊娠服用药物情况等。

（二）水肿的特点四、护理评估要点水肿发生的时间、初始部位、发展顺序、性质、程度及局部的表现，与活动与体位的关系，使其加重或缓解的因素等。

（三）伴随症状1、肝肿大：可为心源性、肝源性、营养不良性。2.颈静脉怒张：为心源性。3.重度蛋白尿：常为肾源性。4.呼吸困难与发绀：常提示由于心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致。四、护理评估要点

（四）身心反应体重、胸围、腹围、脉搏、呼吸、血压、体位，及其对患者日常生活自理能力的影响；注意水肿部位皮肤、黏膜的弹性、光泽、温度，长期卧床或严重水肿患者的皮肤有无渗液、破溃或继发感染。四、护理评估要点

五、相关护理诊断1.体液过多与右心功能不全有关，与肾脏疾病导致的钠水潴留有关。2.皮肤完整性受损(有皮肤完整性受损的危险)与水肿所致的组织、细胞营养不良有关。3.活动无耐力与胸、腹腔积液所致呼吸困难有关；与心功能不全所致容量负荷过重有关。4.潜在并发症：急性肺水肿。

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