不良事件主动报告制度课件.pptVIP

护理不良事件;永恒的主题－

以病人为中心安全照护;InUnitedStates…;InUnitedKingdom…;影响﹝Impact﹞

类型﹝Type﹞

领域﹝Domain﹞

原因﹝Cause﹞

预防及补救﹝Preventionand

Mitigation﹞

;压疮;气道意外;气道意外;内分泌意外;药物相似容易混淆;

?;2006InternationalGoals;2006病人安全国际目标;不良事件主动报告制度;预防感染;规范洗手;预防跌倒;辨识病人;;为什么要建立通报系统？;对于严重不良事件，采以强制性通报揭露大众方式处理;Source:JCAHOSentinelEventStatistics?2004/7/31;RCA(RootCauseAnalysis)进行步骤;连接至TPR网址

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通报方式:

网络上通报

传真、邮寄或e-mail;不良事件主动报告制度;所有的“错误”提供学习预防的机会;EffectiveCommunication:

Messagesgivenandreceivedasintended

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Reactslowly,ifsituationpermits

Needtogetbacktothem,ifsituationpermits;Whattoreport?

Examples:

Medicationnear-missesanderrors

Falls

Treatmentnear-missesanderrors

Complications

Equipmentnear-missesanderrors

Behavioralissues

Ifanerroroccurs:

Thinkfirstaidandcomfortofpatient,familyandstaff

Informyoursupervisor

CallRiskManagementimmediatelyifinjuryoccurs

Documentfactssurroundingevent

FilloutanIncidentReport

;告知病人可能的后果;Analyze;;内在文化构建更重要;异常事件通报

(IncidentReportingSystem);护理不良事件报告处理流程

发生护理不良事件

↓

医患双方在场时共同封存各种有关记录、检验报告

及造成事故的药品、器械等

↓

当事人24小时内向护士长汇报,

发生重大医疗过失行为的，应在１２小时内向卫生行政部门报告

↓

护士长48小时内向总护士长和护理部汇报

↓

病区3天内召开护理不良事件分析会，

分析发生原因和管理上的漏洞，吸取教训、制定整改措施

↓

一周内护士长填写《护理不良事件上报表》，

与病区护理不良事件分析会原始记录复印件一并交护理部备案

↓

如实登记在病区建立的护理不良事件登记本上，

供护士长每月作分析、讲评和护理安全教育，酌情奖惩。

↓

护理部建立全院护理不良事件登记档案，

提出定性和处理意见，并纳入病区护理单元绩效考核。;

24小时内书面报告;护理不良事件上报表;谢谢聆听!;谢谢聆听！