中医院住院病历书写规范及质量管理专家讲座.pptx

中医院住院病历书写规范及质量管理培训讲座;培训讲座目标;住院病历质量管理依据：

1、中华人民共和国《执业医师法》

2、卫生部、国家中医药管理局年颁布《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》

3、年7月国家中医药管理局颁布《中医病案规范》

4、重庆市卫生局年下发渝中医[]4号文件“重庆市卫生间关于《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》实施意见”

5、各医院下发正式文件。如“XX医院”关于执行《重庆市卫生局中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）实施意见》通知;;主要内容

一、住院病历各级各类人员书写基本要求

二、住院病案规范书写统一内容和格式基本要求

1、首页填写

2、出院统计规范要求

3、死亡统计规范要求

4、入院统计（再次入院统计、24小时入出院记

录、24小时入死亡统计）关键点

5、住院病历要求

6、首次病程统计关键点

7、病程统计注意点;8、会诊单统计要求

9、医嘱单书写要求

10、修改病历统计要求

11、化验检验汇报单统计和张贴要求

12、专科表格式入院统计、出院统计书写要求

三、出院病历装订和归档要求

四、中医住院病历书写和管理存在主要问题和迷惑

五、创建等级医院中医住院病历质量评价标准;一、住院病历各级各类人员书写基本要求;（2）负责住院病人全部病程统计书写工作，或负责审查修改非执业医师书写病程统计，同时必须及时亲自签字认可。尤其是手术统计或特殊诊疗后操作统计手术者应及时统计和签字备查。

病程统计是住院病历资料主要组成部分，执业医师负有确保病历真实、准确、规范书写质量责任，对本人书写内容或签字认可内容负有法律责任。对应该签字而忽略签字行为，除一样负担应负法律责任外，将按照不作为违规行为，负担对应医疗隐患后果。

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（3）负责医嘱处方签注工作

住院病人任何医嘱必须由执业医师亲自签字完成。非执业医师或无本院处方权人员不得在住院病历长久医嘱和暂时医嘱中签字，私自让非执业医师处方执业医师，负担出现不良后果对应责任，执行不规范医嘱护理人员也将负担对应责任。

（4）负责主管病人出院病历归档整理工作

执业医师负责住院病历医疗部分归档完整性、规范性、准确性、及时性，认真按照要求填写或审查非执业医师填写首页各项内容，负责检验住院病历其它医疗文书资料张贴，排序等，确保病历书写质量，按照要求按期归档。

;2、非执业医师

（进修医师、轮转医师、无处方权医师、实习医师）

;（3）完成住院病历（大病历）书写工作

轮转医师、进修医师按照医院要求，按时完成住院病历书写工作。不过无法律效益，只能作为临床考评资料归档立案。

医院每位轮转医师按照卫生部对规培人员要求，一年内应完成住院大病历10份以上，作为规培和转正考评内容，未按时按要求完成人员，自己负担后果。

进修执业医师按照医院要求，完成对应病历书写考评，经医务科审查合格登记后，能够参加科室病历书写工作。;3、质控医师;（2）负责解答科室书写住院病历中存在疑问

各科室质控医师对各级各类医师在书写住院病历中提出规范书写问题，要按摄影关要求和要求给予解答，不能解答与医政处联络，及时给予回复。

属于医疗技术问题，及时汇报科主任，召集相关人员讨论，统一意见后完成病历统计。

发觉存在医疗隐患统计情况及时向科主任汇报，给予纠正，确保医疗安全。

（3）负责帮助科主任完成或完善专科住院病历规范化设计。

;4、上级医师;5、科主任;例：首页签字完整，表示对本病历质量各负其责;二、住院病案规范书写

统一内容和格式基本要求;1、首页填写;;例2：死亡病历填写基本完整，出院时间须填写到时、分；上级医师未签字；后面填写完整。;（2）首页规范填写注意关键点;;问题1：入院情况未填写，缺项，不完整；门诊西医诊疗过多，

跨行格式错误；3.出院中医诊疗无证型，有症状，填写内容错误。

;首页门诊诊疗数个;注意入院统计第一诊疗“慢性咽喉炎”和补充诊疗“急性支气管炎”;注意看：首页中医入院诊疗“咳嗽”、西医诊疗“急支炎”与出院统计入院诊疗“外感”、“慢性咽炎”不一致。出院诊疗一样不一致。

前后不一，诊疗思绪不清，留下隐患。;结合病历中出院统计、入院统计、首次病程统计诊疗内容分析，该首页填写存在问题比较多：

1、首页西医门诊诊疗与入院证不一致，缺乏门诊诊疗依据。

2、首页入院诊疗“咳嗽”与出院统计入院诊疗“外感”、入院统计入院诊疗“梅核气”不一致。各是一个诊疗，随意性太强，缺中医学科学性和严谨性。

3、出院诊疗中医要写分型，而不是罗列症状