感染性休克-护理查房.ppt

感染性休克护理查房;主要内容

;姓名:童树芳

性别：女

年龄:79岁

主诉:腰部隐痛伴畏寒、发热2天

医疗诊断:感染性休克、泌尿系感染、糖尿病。

;病例简介;入科时基本情况

;病史:;体格检查;2016-05-26白细胞21.41×109／L2016-05-26乳酸3.6mmol/L

2015-05-27白细胞22.07×109／L2016-05-27乳酸1.7mmol/L

2015-05-28白细胞15.24×109／L2016-05-28乳酸1.4mmol/L

2015-05-29白细胞11.56×109／L2016-05-29乳酸正常

2015-05-30白细胞9.27×109／L2016-05-30乳酸正常

;主要护理诊断：;生命危险：与病情危重有关

护理目标：住院期间病人得到严密监护。

护理措施：

1.专人专护，床边不离护理人员，予以心电监护，呼吸机辅助呼吸。

2.严密观察病情，及时测量并记录生命体征及神志，瞳孔，q2h测血糖，

严密监测血糖的变化，控制血糖水平，防止低血糖，发现异常立即配

合医师积极抢救。

3.保证各项治疗及操作及时准确执行。

4.合理安排输液次序，及输液滴速。

5.准确记录24小时出入液量及每小时尿量。

6.准确及时应用血管活性药物，血管活性药物单独一路，并有标识。

7.抢救药品、除颤仪处于应急状态，床边备用。

8.电极放置部位应避开胸骨右缘及心前区，以免影响做心电图和紧急电除颤，

电极1~2天更换一次，电极松动时随时更换。

9.遵医嘱及时正确采集标本，及时送检。

护理评价：

;气体交换受损与微循环障碍、缺氧有关

护理目标：病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围。

护理措施：

1.床头抬高30°，翻身q2h,口腔护理q6h/天，保持口腔清洁。控制室温18～22℃，

湿度60～70％。

2.正确固定呼吸机管道于悬臂支架上。呼吸机管道每周更换一次，保持清洁，

随脏随换。保持积水杯在最低位，并及时倾倒积水杯内的冷凝水，冷凝水

最多不得超过积水杯的2/3。呼吸机面板及按钮每天擦拭1次，呼吸机滤网每日清洗。

3.保持呼吸道通畅。加强气道管理，及时清??口鼻腔分泌物，观察记录痰液的

色、质、量，确保气道通畅。

4.密切观察神志，生命体征，观察呼吸机通气效果，呼吸频率、节律、胸廓起伏及

人机同步情况，如有发生，立即通知医生处理。定时监测血气分析结果，

调整呼吸机相关参数。

5.呼吸机参数每班记录，并调节报警值，及时解决呼吸机报警。

6.控制探视人员，每日通风3次。医务人员严格执行消毒隔离制度。

7.呼吸机湿化罐内的灭菌注射用水每日更换一次，及时添加，保持刻度范围内。

8.每日评估是否可以撤机并做好记录。

护理评价：29日脱机至今，无胸闷，脉氧较前好转。

;排尿模式改变：与留置导尿有关

护理目标：病人留置尿管期间不加重泌尿系统感染。

护理措施：

1.妥善固定导尿管，做好导管的二次固定，避免管道受压、折叠，引流袋

位置不得高于耻骨联合，以防尿液倒流，不得接触地面，及时倾倒尿液。

2.保持导尿管通畅，观察尿液的颜色、性状、量，发现异常及时汇报,

准确记录每小时尿量。

3.保持患者会阴部清洁，每日用0.05％碘伏消毒液会阴擦洗一次，

观察尿道口分泌物颜色、性状，大便后及时清洗并做会阴擦洗。

4.翻身时先固定好导尿管，防止牵拉导尿管。

5.如疑似导尿管阻塞应更换导尿管，不得冲洗。

6.每周更换抗返流引流袋一次，并在尿袋上记录更换的时间。

7.每28天更换导尿管一次，记录更换的时间。

8.不可破坏导尿系统的密闭性，严格遵守无菌操作的原则。

9.维护导尿管期间，严格执行手卫生。

10.每日评价留置导尿管的必要性，尽早拔除导管。

护理评价：病人留置尿管期间泌尿系统感染未加重

;引流管效能降低：与引流管易堵塞扭曲有关