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自从有航空史以来,飞行员人因失误一直成为困扰飞行活动的重大问题。它不但会影响
到飞行人员的认知、情绪及意志等方面的心理反应水平,还将会直接导致恶性事故的发生,
给人们的生命和财产安全造成极大伤害。本节讨论飞行员人因失误的内涵、基本特征、相关
理论及其识别技术。
皮特()认为:人因失误是人的行为明显偏离了事先预定、要求或希望的标准。它导
致不希望的时间拖延、困难、问题、麻烦、误动作、意外事件或事故。里格比(Rigby)进一
步指出,所谓人因失误,是指人的行为的结果超出了可接受的界限,换言之,人因失误是指
在生产操作过程中,实际实现的功能与被要求的功能之间的偏差,其结果可能以某种形式给
系统带来不良影响,这个定义包含五种情况:①未执行分配给他的职能;②错误地执行了分
配给他的职能;③执行了未赋予的份外职能;④按错误的程序或错误的时间执行了职能;⑤
执行职能不全面。可见,人因失误是指人的行为的结果偏离了规定的目标,并产生了不良影
响。人因失误并不主要指“人为”主观故意造成的失误,直接导致安全事故的人因失误只是
其中的特例,它可能发生在从事计划、设计、制造、安装、维修等各类人员身上。
事故通常是由人的不安全行为和物的不安全状态引起,而人的不安全行为大多都是由人
因失误所致。因此,预防和控制人因失误,避免不安全行为的发生,从而保障人机系统处于
可靠及安全状态。国际民航组织根据飞行事故中的不安全行为的统计分析结果,认为研究人
为什么出现失误以及如何预防及减少人因失误是提高航空安全的关键措施,这就是民用航空
领域通常所讲的人为因素研究的重点内容,利用安全科学框架,通过对人体科学的应用,以
寻求人的最佳表现,实现安全和效率的目标。
二、飞行员人因失误的分类
根据不安全行为的表现,可以将飞行员人因失误划分为“觉察”、“理解”、“目标建
立”、“程序和策略”、“执行”、“违反”以及“对失误起作用的因素”等七类。这些失
误种类大都属于认识失误,每一种失误都可以对飞行事故及事故症候产生重要的影响。
(一)觉察类
1.资料没有被重视(提示、公告、气象情报)
这些错误关系到耽误获得查明系统状态资料的机会,即有效资料在决定采取某些行动的
过程中没有被使用,分为两种类型:①没有成功地监视油门手柄位置和发动机参数显示状态,
这在三代飞机上都发生过,即在短时间内(几分钟)对飞机失去监控,事态迅速恶化,直到
飞机倒扣或关错发动机。②失去对发动机参数显示状态的有效监控,用于监控的时间范围很
大,但从清楚记录的发动机参数看,需要采取相应行动了,但事实上飞行机组没有利用这些
有用资料去决策采取什么样的行动。
2.资料注意到了,但后来又忘了
此类记忆失误,除非有飞行机组的直接报告,否则识别和确认起来都非常困难。然而它
是在许多事件中,特别是决策抉择行为的一种可能的辩解借口。
3.对资料的错误理解
这种类型的错误是飞行机组内部协调和交叉检查的障碍,是对飞行机组在尝试确认“在
提示的事实进行掩盖的一
种解释。它的确认难度也很大。同时与“没有重视资料”和“不公正不全面地进行联想推断”
等错误进行区别也很困难。
(二)理解类
1.不全面或拙劣的资料综合
这种失误影响飞行机组完成资料(如独立的提示)向信息(去回答“在哪里,发生了什
么”—如系统或部件的失效)的有效转换。许多飞行事故、事故征候或不安全事件正是因为
系统失效加上飞行员对系统状态的不正确理解以及在此基础上采取的不正确行动的综合错
误引发的。此类错误的发生原因可能是知识缺乏,时间紧迫或感知觉不充分(如,由于飞机
抖动而使飞行员不能清晰阅读仪表指示数)。
2.对资料之间的关系产生推理性错误
此类失误发生的原因是由系统标准和可能的飞机标准中的智力模式的不精密或受限制
而引起的(例如,推力与其他系统之间的关系),或许因为对独立的提示(征兆)的错误识
别,导致对事件性质的错误推断并选择了不适当的反应行为,它包括两种类型:即错误地推
断了系统或征兆的关系;对征兆的错误识别和推断。
3.对资料模式的错误理解
产生此类失误的直接原因是,由于不全面或不精确、甚至错误地对系统或征兆的识别,
导致没有成功地对征兆资料进行集成。当然时间紧迫时,负荷经常对犯错误有促进作用。但
产生此类错误的原因,基于现有的数据库资料还是很难确认
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