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2024年6月发布
《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南(2024)》更新解读
一、无创影像学检查更新
无
2016年版本
2024年版本
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证据水平
所有NSTE-ACS患者住院期间建议接受经胸超声心动图检査。
Ⅰ
3
当超声心动图图像不理想或需要额外诊断信息时,可考虑行心脏磁共振成像。
2b
3
2024版无创影像学检查:
对怀疑心原性因素所致血流动力学不稳定的患者,应在心电图检查后立即行超声心动图检查(Ⅰ,C);
对无反复胸痛、心电图和cTn/hs‑cTn水平正常但疑似ACS的患者,建议在决定予以有创治疗前进行无创负荷检查以诱导缺血发作(Ⅰ,B);
对于hs‑cTn不高或不确定、心电图无改变且无疼痛复发的疑似ACS患者,应考虑将冠状动脉CT血管成像(CCTA)或无创负荷试验作为初始检查的一部分(Ⅱa,A);
所有NSTE‑ACS患者住院期间建议接受经胸超声心动图检查(Ⅰ,C);
当超声心动图图像不理想或需要额外诊断信息时,可考虑行心脏磁共振成像(Ⅱb,C)。
二、心电检测更新
2016年版本
2024年版本
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证据水平
对心律失常低风险的NSTEMI患者,建议心电监测24h或直至完成PCI。
Ⅰ
3
对心律失常高风险的NSTEMI患者,建议心电监测24h。
2b
3
2024版心电监测检查:
对于有心电图改变或持续胸痛的疑似NSTE‑ACS患者,建议行心电监测,直到明确诊断或排除NSTEMI(Ⅰ,C),并酌情将NSTEMI患者收入监护病房(Ⅰ,C)。
对心律失常低风险的NSTEMI患者,建议心电监测24h或直至完成经皮冠状动脉介入治疗(PCI)(Ⅰ,C)。
对心律失常高风险的NSTEMI患者,建议心电监测24h(Ⅰ,C)。
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证据水平
对心律失常风险低危的NSTEMI患者,心电监测24h或直至经皮冠状动脉介入治疗。
2a
3
对心律失常风险中至高危的NSTEMI患者,心电监测24h。
2a
3
三、危险分层策略更新
1.生物标志物
心肌肌钙蛋白(cTn)升高及其幅度有助于评估短期和长期预后(I,B)。
建议连续检测高敏心肌肌钙蛋白(hs-cTn)水平以评估短期和长期预后(I,B)。
2016版
2024版
对心肌梗死患者,可在第3天或第4天再检测1次cTn,评估梗死面积和心肌坏死的动态变化(Ib,B)。
应用经过选择的新型生物标志物,尤其是B型利钠肽,可提高对预后判断的准确性(Ilb,B)。
应考虑采用B型利钠肽/N末端B型利钠肽原评估短期和长期预后(Ila,B)。
2.缺血风险评估
建议使用确定的风险评分模型进行预后评估(1,B)。常用的评分模型包括GRACE风险评分和TIMI风险评分。
GRACE风险评分:应考虑使用GRACE风险评分评估预后(lla,B)。
2016版
2024版
OPT-CAD评分:应考虑使用OPT-CAD评分评估长期死亡或缺血风险(Ila,B)。
三、危险分层策略更新
3.出血风险评估
可使用CRUSADE评分量化接受冠状动脉造影患者的出血风险(Ib,B)。
对于接受冠状动脉造影的患者,可考虑采用临床评分模型评估出血风险(Ib,B),包括CRUSADE评分和ARC-HBR标准。
2016版
2024版
注:GRACE为全球急性冠状动脉事件注册研究;1mmHg=0.133kPa;依据患者合计得分进行死亡风险分层,其中≤108为低危,109~140为中危,140为高危;
注:eGFR为估算的肾小球滤过率,LVEF为左心室射血分数;依据患者合计得分进行缺血风险分级,其中0~90为低危,91~150为中危,≥151为高危;
四、抗血小板治疗更新
1.P2Y12受体阻滞剂的选择
除非有极高出血风险等禁忌证,在阿司匹林基础上应联合应用1种P2Y12受体抑制剂,并维持至少12个月(I,A)。
除非存在较高出血风险或禁忌证,确诊后推荐尽早在阿司匹林基础上使用1种P2Y12受体抑制剂(1,A)。
2016版
2024版
选择包括替格瑞洛(180mg负荷剂量,90mg,2次/d维持)或氯吡格雷(负荷剂量300~600mg75mg/d维持)(1,B)。
建议首选抗血小板强度更强的替格瑞洛(负荷量180mg,维持量90mg,2次/d)(l,B)。
2.缩短DAPT时长
DES置入后接受DAPT且伴有出血高风险(如接受OAC治疗)、严重出血并发症高风险(如重大颅内手术)或伴有明显出血的患者,P2Y12受体抑制剂治疗6个月后停用是合理的(Ilb,C)。
对于接受DAPT的患者,如3~6个月后无不良缺血事件且无缺血高危因素,应考虑行单一抗血小板药物(阿司匹林或P2Y
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