劳动仲裁申请书范例(劳动者申请) .pdf

劳动仲裁申请书范例（劳动者申请）

申请人：xxx，男，汉族，1xxx年xx月xx日出生，，现住xxx

市xxx区xxx路xxx号。联系电话：xxxxxx。

被申请人：xx有限公司，住所地：xx市xx区xxx路xxx号。电

话：xxx。

法定代表人：xxx职务：xxx

请求事项：

一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200

元(月平均工资2600元*2)。

二、裁决被诉人向申请人支付2008年6月至2010年6月加班费

共54455.15元，其中：1、延时工作时间加班费18670.34元及25%

的经济补偿金4667.58元;2休息日加班费24893.79元及25%的经济

补偿金6223.44元;。

以上二项合计：xxx元。

事实与理由：

申请人于19**年10月进入被诉人单位工作，任司机一职至今。

20--年12月28日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为

总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资为700元，每日工作8

小时、每周工作5天。但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5

天处，星期六、日还要求我随时出车，平均每月星期六、日3天以上

(公司出车均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供

我的2008年6月至2010年6月间的考勤记录)。另外，休息日也是

随时出车加班，我早上6时30分出车接送公司员工上班，直到18时

10分接公司员工下班，送完员工需要到20时，除去中午吃饭和休息

时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上，同时，非星期一至

五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。我

为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补

休，也没有按规定为我支付加班费。

从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加班时数、加班工资

均为零，按照双方劳动合同约定的月工资940元(2008年7月1日双

方协商将我的合同工资变更为940元)为基数计算，2008年6月至

2010年6月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费18670.34元(940

元/21.75*1.5倍*3个小时*4周*12个月*2年)未付、拖欠我休息日

工作时间加班费24893.79元(940元/21.75*2倍*8个小时*3天*12

个月*2年)未付。为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申

请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合

同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项

和46条第1项的规定，我于xx年xx月xx日以被申请人“未及时足

额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被

申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权

益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲

裁请求，依法裁决。

此致

xxx市劳动争议仲裁委员会

申请人：xxx(签名)

20年月日