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妊娠合并原发性甲状旁腺功能亢进症的诊治2024(全文)

摘要

原发性甲状旁腺功能亢进症(primaryhyperparathyroidism,PHPT)是妊娠期罕见的合并症，发病率为0.03%～0.05%,临床表现各异，可累及多个器官和系统，某些方面与妊娠期的生理反应类似，不易区分。实验室检查表现为高钙血症、低磷血症、血甲状旁腺激素升高，孕期影像学检查首选颈部超声，可识别及定位异常甲状旁腺组织，磁共振成像检查对判断病变程度有帮助，应避免X线摄影及核素显像。手术切除病变甲状旁腺是孕期治疗PHPT的首选方案，手术时机以孕中期为宜，术后应注意预防孕妇及围产儿低钙血症。对于轻中度的PHPT可选择保守治疗，补液、扩容、利尿对于降低高钙血症有帮助，药物治疗因缺乏孕期用药的安全数据而受

到严重限制。

【关键词】甲状旁腺功能亢进症；妊娠；诊断；治疗学

原发性甲状旁腺功能亢进症(primaryhyperparathyroidism,PHPT)是一种内分泌疾病，其病因为甲状旁腺组织的原发病变导致组织增生，过多分泌甲状旁腺激素(parathyroidhormone,PTH),常以高钙血症、肾结石、高尿钙症、骨骼畸形、自发骨折和多发脏器钙质沉着等为主要临床表

现。

PHPT在孕期较为罕见，一项来自以色列的2005年至2013年进行的回

顾性研究对妊娠期PHPT的患病率进行了调查，在292042名妊娠妇女中，PHPT占0.05%,其中有74名孕产妇产前诊断为PHPT,未经药物

或手术治疗，占整个调查人群的0.03%[1]。

PHPT常为散发，其病理类型以甲状旁腺腺瘤为主，少数为腺癌，发病机制不清，可能为某一个甲状旁腺细胞癌变导致单克隆增生所致[2]。少数PHPT为某些遗传性综合征的临床表现之一，家族性/综合征性PHPT多为单基因病变，由抑癌基因失活(如MEN1、CDKN1B、CaSR基因)或原癌基因活化(如RET基因的激活)引起。在40岁的PHPT病例中存在10%左右的潜在基因突变[3],而孕妇群体通常较为年轻，因此有潜在基因突变

的可能。

PHPT的主要病理生理变化是甲状旁腺组织增生，增生的甲状旁腺分泌过多的PTH。PTH作用于骨组织，使骨吸收增加，作用于肾脏，使肾小管回吸收钙增加，并增加肾脏合成活性维生素1,25(OH)2D3的能力。1,25(OH)2D3可增加肠道对钙的吸收，导致血钙进一步升高；血钙浓度过高时经肾脏滤过的钙增加，导致尿钙排出增多[2]。PTH增强肾小管对钙的重吸收的同时抑制对磷的重吸收，磷随尿液排出增加，血磷水平随之降低。同时，PTH增多导致骨破坏和吸收增多，骨皮质变薄，导致骨质疏松。过高的血钙引起迁移性钙化和钙盐沉积，形成肾结石、肾钙化，钙在

软组织沉积，引起关节痛、消化道溃疡甚至胰腺炎。

一、临床表现

PHPT可累及全身多个系统和器官组织，临床表现复杂多样，同一器官发病，病情程度轻重不一。妊娠期因妊娠导致各个系统和器官的变化，可出

现类似疾病表现，有些表现与PHPT相近，给诊断带来一定的困难。

01非特异性症状

乏力、易疲劳、体重减轻和食欲减退等，常与妊娠早期的早孕反应相混淆，

不易早期识别。

02骨骼系统

孕期常表现为逐渐加重的全身多发关节、骨骼疼痛，以承重的下肢和腰椎

疼痛表现明显，继而可能出现骨骼畸形、自发性骨折、脆性骨折等[4-5]。

03泌尿系统

孕妇可出现肾结石[6]、肾绞痛、尿量增多等症状，常伴有反复的泌尿系统

感染。

04消化系统

孕妇常有消化系统症状，但对于孕期反复出现的纳差、恶心、呕吐、消化

不良、便秘等症状[7],以及罕见的胰腺炎表现，应警惕合并PHPT的可能。

05妊娠晚期出现血压升高

高血压是PHPT最常见的心血管系统表现。除了常见的妊娠高血压，应警惕PHPT高钙血症引起的高血压[8]。高钙血症可以促进血管平滑肌收缩、血管钙化，引起血压升高[9];PTH升高可能刺激了肾素-血管紧张素-醛固

酮系统，导致高血压和子痫前期[10]。

06代谢异常

部分PHPT孕妇可出现糖耐量异常，表现为糖尿病或高胰岛素血症，病程

较长的PHPT孕妇可同时合并贫血。

07高钙危象

是危及生命的并发症，当校正血清钙水平3.5mmol/L(14mg/dl)时出

现，表现为恶心、呕吐、震颤、脱水和精神状态异常[11]。

二、实验室检查

根据PHPT的病理生理特征，应检查血清钙、血清磷、血清PTH、维生

素D和血清碱性磷酸酶等，必要时可检查尿钙和血清肌酐、尿素氮。

01血清钙