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劳动仲裁申请书格式范本

申请人：________________，男，

________年____月____日生，________族，

住_______________________________

住址：

被申请人：____________有限公司，

地址：____________________________

法定代表人：________________

电话：________________________

请求事项：

1、被申请人支付申请人工资________________元;

2、一次性伤残补助金________________元;

3、一次性伤残就业补助金________________元;

4、一次性工伤医疗补助金________________元

5、护理费________________元;

6、住院伙食费________________元;

7、返还押金________________元

以上合计人民币________________元。

事实和理由：

________年____月____日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事司

机兼送货员的工作，工资加提成约________________元/月。________年____月

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____日19时左右申请人驾驶________________号货车从广州至高州路段经阳春

市，往________________镇方向行驶时发生交通事故。________________市劳动

和社会保障局于__________年____月____日认定为工伤，________年____月____

日________________省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。

第一次医疗终结时间至________年____月____日止，第二次医疗期从________

年____月____日起至________年____月____日止，所有的医疗费都是由被申请人

支付了，但从________年____月直至现在________年____月____日没有给申请人

支付工资，每次找被申请人要求支付工资时，被申请人却要求申请人写借条借

钱用于平时的生活开支，现要求被申请人支付申请人工资________________元

(________年____月至________年____月____日)。由于被申请人没有给申请人缴

纳工伤保险费，所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇：

1、一次性伤残补助金________________元(________________元/月×8个月);

2、一次性伤残就业补助金________________元(________________元/月×8个

月);

3、一次性工伤医疗补助金________________元(________________元/月×2个

月);申请人住院、治疗________个月都是由申请人老婆进行护理，应该支付护

理费________________元(________________元/月×10个月);申请人住院共计80

天应该支付住院伙食费________________元(80天×30元/天)，被申请人还应该

返还押金________________元;合计人民币________________元。

现具申请，请求您委依法仲裁。

此致

______劳动争议仲裁委员会

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申请人：________________

________年____月______日

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