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合同、协议书模板——可编辑、可修改
劳动仲裁申请书格式范本
申请人:________________,男,
________年____月____日生,________族,
住_______________________________
住址:
被申请人:____________有限公司,
地址:____________________________
法定代表人:________________
电话:________________________
请求事项:
1、被申请人支付申请人工资________________元;
2、一次性伤残补助金________________元;
3、一次性伤残就业补助金________________元;
4、一次性工伤医疗补助金________________元
5、护理费________________元;
6、住院伙食费________________元;
7、返还押金________________元
以上合计人民币________________元。
事实和理由:
________年____月____日,被申请人聘请申请人到被申请人处工作,从事司
机兼送货员的工作,工资加提成约________________元/月。________年____月
第1页,共3页
合同、协议书模板——可编辑、可修改
____日19时左右申请人驾驶________________号货车从广州至高州路段经阳春
市,往________________镇方向行驶时发生交通事故。________________市劳动
和社会保障局于__________年____月____日认定为工伤,________年____月____
日________________省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。
第一次医疗终结时间至________年____月____日止,第二次医疗期从________
年____月____日起至________年____月____日止,所有的医疗费都是由被申请人
支付了,但从________年____月直至现在________年____月____日没有给申请人
支付工资,每次找被申请人要求支付工资时,被申请人却要求申请人写借条借
钱用于平时的生活开支,现要求被申请人支付申请人工资________________元
(________年____月至________年____月____日)。由于被申请人没有给申请人缴
纳工伤保险费,所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇:
1、一次性伤残补助金________________元(________________元/月×8个月);
2、一次性伤残就业补助金________________元(________________元/月×8个
月);
3、一次性工伤医疗补助金________________元(________________元/月×2个
月);申请人住院、治疗________个月都是由申请人老婆进行护理,应该支付护
理费________________元(________________元/月×10个月);申请人住院共计80
天应该支付住院伙食费________________元(80天×30元/天),被申请人还应该
返还押金________________元;合计人民币________________元。
现具申请,请求您委依法仲裁。
此致
______劳动争议仲裁委员会
第2页,共3页
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申请人:________________
________年____月______日
第3页,共3页
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